糖尿病的诊断及分型(1)

糖尿病的诊断及分型《中国糖尿病防治指南》全国推广项目指导组目录•糖尿病的诊断•糖尿病前期•糖尿病分型糖尿病的诊断普通人群中空腹及2小时血浆糖水平的频率分布0%10%20%30%40%0%2%4%6%8%10%12%14%16%2.53.5-5.0-6.5-8.0-9.5-11.0-12.5-14.0-15.5-17.0-18.5-20.0-21.5-23.0-24.5-26.0-27.5-3.16.17.03.17.811.1FPGmmol/L2hrPGmmol/L频率%•糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度•随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正•中华医学会糖尿病分会（ChineseDiabetesSociety,CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准的解释•糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值•空腹指至少8小时内无任何热量摄入•任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量•OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验•早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）•试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床•从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验•血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4℃•立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）口服OGTT试验•试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克•试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT血糖测定静脉血浆（含水93%）糖值静脉全血（含水73%）糖值15%全血标本室温放置1小时，血糖值下降3-6%全血标本室温放置4小时，血糖值下降10-30%全血标本0-4℃放置6小时，血糖值下降0.3-3%立即离心后血浆标本室温放置6小时，血糖值下降0%•推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖测定血糖测定如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下≥7.0(≥126)≥6.1(≥110)≥6.1(≥110)空腹或荷后2小时或两者糖尿病静脉毛细血管静脉血浆全血血糖浓度(mmol/L(mg/dl))≥10.0(≥180)≥11.1(≥200)≥11.1(≥200)糖尿病诊断注意点•在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确•急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病诊断注意点•流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏糖尿病前期——糖调节受损（IGR）糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)•任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态空腹血糖mmol/l7.06.17.811.1负荷后2小时血糖mmol/l糖调节受损糖尿病•糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受损(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l负荷后2小时血糖mmol/lIGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）空腹血浆糖(mmol/l)2小时血浆糖(mmol/l)正常6.17.8IGRIFG6.1-7.07.8IGT6.17.8-11.1IFG+IGT6.1-7.07.8-11.1糖尿病≥7.0≥11.1IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准血糖浓度(mmol/L(mg/dl)血浆全血≥7.0(≥126)≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)≥11.1(≥200)≥6.1(≥110)≥10.0(≥180)糖尿病空腹或负荷后2小时或两者7.0(126)≥7.8(≥140)-11.1(200)6.1(110)≥7.8(≥140)-11.1(200)6.1(110)≥6.7(≥120)-10.0(180)糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)及负荷后2小时≥6.1(≥110)-7.0(126)7.8(140)≥5.6(≥100)-6.1(110)7.8(140)≥5.6(≥100)6.7(120)空腹血糖受损(IFG)空腹及负荷后2小时(如行检测)6.1(110)7.8(140)5.6(100)7.8(140)5.6(100)6.7(120)正常空腹负荷后2小时静脉毛细血管静脉-6.1(110)糖尿病的分型糖尿病分型•临床阶段–正常血糖—正常糖耐量阶段–高血糖阶段糖调节受损糖尿病•病因分型–1型糖尿病：两个亚型–2型糖尿病–其他特殊类型糖尿病：八个亚型–妊娠期糖尿病阶段类型正常血糖高血糖正常糖耐量糖调节受损（IGT及/或IFG）糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存1型自身免疫性特发性2型胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床阶段的关系糖尿病分型：与以往的不同•不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）•保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示•取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型•妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况妊娠糖尿病（GDM）•妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）•75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）•产后6周需复查OGTT,重新确定诊断–正常–IFG或IGT–糖尿病→重新分型其他特殊类型糖尿病：八个亚型•β细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛β细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足•胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征•胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他•内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他其他特殊类型糖尿病：八个亚型•药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他•感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他•免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他其他特殊类型糖尿病：八个亚型•伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他MODY型糖尿病临床诊断标准•常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者•家族内至少有一个患者起病于25岁以前•确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗常染色体显性遗传线粒体基因突变糖尿病•母系遗传–女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代•起病早•常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害•病程中常最终需用胰岛素治疗母系遗传+突变检测阳性-突变检测阴性-++-+---+--++++•1型糖尿病—自身免疫中介性（1A型）–起病急（幼年多见）或缓（成人多见）–易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命–针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性–可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等•1型糖尿病—特发性（1B型）–酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年–起病时HbA1c水平无明显增高–针对胰岛β细胞抗体阴性–控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退2型糖尿病•最多见：占糖尿病者中的90%左右•中、老年起病：近来青年人亦开始多见•肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压•多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现•发病初大多数不需用胰岛素治疗伴糖尿病的遗传综合征β细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型妊娠糖尿病内分泌腺病药物胰外分泌病感染糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰岛素分泌及/或作用不足