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消化系统功能的监测•上消化道大出血的监测•肝功能的监测•腹内高压和腹腔室隔综合症•上消化道大出血一、概述1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。•大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。•失血性周围循环衰竭由于循环血容量迅速减少所失血性周围循环衰竭一般表现严重者成休克状态2.病因和诱因(1)上消化道疾病(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病(3)上消化道邻近器官或组织的疾病(4)全身性疾病消化道溃疡病例2：胃底食道静脉曲张破裂出血有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。二、病情评估（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。前驱症状呕血咖啡渣样：血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。•鲜红或有血块：出血量大，未经胃酸充分混合即呕出黑粪•柏油样：血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁•暗红甚至鲜红色：出血量大，血液在肠内推进快体征失血性周围循环衰竭⑴起初表现:头晕乏力心悸出汗恶心晕厥⑵休克早期:P↑脉压↓BP正常⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于25~30mmHg发热T↑38.5℃，3～5d氮质血症肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰贫血早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)进入休克状态（二）病情判断诊断依据：1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb↓、RBC↓、PCV↓5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别临床检查：化验检查急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。特殊检查方法1.内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。(1)胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。(3)事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。2.X线钡剂造影一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。出血严重程度的评估：出血量的估计：1.出血量5～10ml→粪隐血（＋）2.出血量50～100ml→黑粪3.胃内储积血量250～300ml→呕血4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状5.一次出血量400ml～500ml→头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml—→周围循环衰竭表现出血严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度500(全身总量的10%～15%)正常正常正常正常头晕、畏寒中度800～1000(全身总量的20%)100～8010090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度1500(全身总量的30%以上)8012070/50少尿或尿闭烦躁、意识模糊或昏迷、水肿出血是否停止的判断1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽）2.下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高⑤胃管抽出物有较多新鲜血3.生命体征的观察•严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。•定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。•意识状态,四肢末梢的温度和湿度.肝功能的监测肝功能衰竭•多种因素引起的严重肝脏损害，•导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，•出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会的重型肝病与人工肝学组肝急性肝功能衰竭定义：AHF——起病4周内出现肝衰竭，以肝性脑病为主要特征（早期表现为思考变慢，扑翼样震颤）；起病10d内发生肝性脑病者又称超急性肝衰竭（多系对乙酰氨基酚）SAHF——起病4~24周出现肝衰竭，以腹水和/或肝性脑病为主要特征急性肝功能衰竭病因：①病毒②药物：对乙酰氨基酚、异烟肼、氟烷、可卡因、苯妥英钠、丙戊酸钠、硫氧嘧啶、逍遥丸、麻黄小柴胡汤、金不换、黄芩、藿香等③中毒：四氟化碳、有机磷、毒鹅膏、生鱼胆、蜡状芽孢杆菌④其他：wilson病、reye综合征、布加综合征、自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、四环素脂肪肝、严重高热、长时间肝缺血急性肝功能衰竭•极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、食欲不振、呕吐）、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加深、严重凝血功能障碍（皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、尿道出血等）为主要共同临床特点，还可有低热、各种并发症相应的表现等，具体临床表现因肝衰竭的不同分类存在一定差异。急性肝功能衰竭•早期•（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。（2）黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%（4）未出现肝性脑病或明显腹水。急性肝功能衰竭•中期•在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者。•（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水。•（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑）急性肝功能衰竭•晚期•肝性脑病•腹水•电解质紊乱急性肝功能衰竭•脑水肿•肝肾综合征•自发性腹膜炎•脑疝•上消化道出血肝功能的监测•凝血因子•生化指标：血清胆红素、白蛋白、前白蛋白、胆碱酯酶、胆固醇、凝血酶原时间•血氨•神经、精神状态监测•脑电图•脑水肿的监测•心肺血流动力学•肾功能•微生物腹内高压和腹腔室隔综合症腹内高压和腹腔室隔综合症•Intra-abdominalhyper-pressure,IAH•Abdominalcompartmentsyndrome,ACS•是各种原因引起的腹腔内压力急剧增高，导致腹腔内脏器血流灌注下降及功能受损的一种综合症。严重时可致MODS•正常腹腔内压力（intra-abdominalpressure）0-7mmHg，择期手术后5-12mmHg。一、病因与发病机制•任何引起腹腔内容物增加的情况都可以增加腹腔内压力•临床上ACS常发生于创伤或腹部手术后•最多见的是腹部严重创伤和腹主动脉瘤破裂•分原发性和继发性•病因分类•导致腹膜后体积增加的疾病：胰腺炎、腹膜后血肿、盆腔创伤、急诊主动脉瘤术后•导致腹腔内容积增加的疾病：腹腔内出血、水肿、肠扩张、腹水、腹膜炎、肿瘤、肠系膜血管栓塞等•其他因素：腹部挤压伤、CO2气腹、烧伤焦痂、气囊抗休克服、张力缝合•病理生理分析：1.胃肠血流灌注下降2.呼吸道阻力增加，肺顺应性下降3.心排出量下降，周围血管阻力增加4.肾脏灌注下降，少尿或无尿5.颅内压增高6.肝血流减少7.腹壁顺应性降低二、诊断与分级（一）诊断•病史：大部分病人有严重腹部创伤史或择期手术史•体征：①早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿。②后期明显腹胀、腹壁紧张、少尿或无尿、呼衰、低血压甚至休克。（二）ACS监测分直接测压法和间接测压法•直接测压法：直接置管与腹腔内，连压力传感器，要求严格，常使用间接测压法。•间接测压法：1.胃内压：注50-100ml盐水，通过胃管测压，相关性差2.下腔静脉测压：股静脉置管测压，相关性好3.膀胱测压：简单、实用、精确。注入50-100ml盐水，成被动蓄水池，膀胱压力变化精确反映腹内压连续监测膀胱压是早期发现ACS的“金标准”（三）根据腹内压高低将IAH、ACS分4级I.10-14mmHgII.15-24mmHgIII.25-35mmHgIV.＞35mmHg三、治疗（一）分级处理原则I.无需处理II.视临床而定，少尿、无尿、缺氧、气道压升高时可进行严密监测III.一般须进行外科手术减压IV.需立即手术腹腔减压术（二）治疗1.及时有效的液体复苏：在IAH或ACS下常容量不足。复苏前期晶胶比1:1，液体复苏成功后2:1，注意酸碱平衡、电解质平衡。2.建立开放气道，准确判断进行正压通气：IAH、ACS常合并呼衰，腹内压增高，横隔上台，胸腔积液，肺不张等，有效通气不足。需及时给予呼吸支持，以压力支持为宜。3.血液净化：过度炎症反应导致的SIRS和毛细血管渗透综合症是产生腹内高压的主要原因。连续肾替代治疗（CRRT）有效清除炎性介质、脱水、减轻组织间隙水肿。4.抗感染：①ACS病人通常肠道屏障功能受损，易发生菌群易位。②开放气道。③血液净化。④腹腔手术。5.营养支持：首先考虑肠道内营养支持，不能耐受的，可考虑肠道外营养，同时给生长抑素，减少消化液分泌，减轻肠壁水肿，促进肠功能恢复。尽可能肠道内营养支持。（三）手术治疗•对ACS治疗的唯一方法腹腔减压术•腹内压超过25mmHg就进行腹腔减压•做好吸氧、补液、纠正凝血功能、加强保暖、监护。•预防性使用少量碳酸氢钠、甘露醇