2019最新β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位解疑物理

β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位解疑西安交大医学院第一附属医院牟建军对β阻滞剂用于降压治疗的质疑-阻滞剂在降压方面的弱势某些-阻滞剂（非选择性、水溶性）长期应用对血糖、血脂产生不利影响；某些-阻滞剂（非选择性、水溶性）长期应用造成肢端循环减弱；-阻滞剂(阿替洛尔)对中心动脉压降低作用较弱；-阻滞剂在降低心血管事件以外（脑卒中）的证据不足。Lancet报告了Lindholm荟萃分析，心血管疾病的一级预防中，高血压患者在采用受体阻滞剂长期治疗期间，与其他降压药的比较中没有获得更大利益，反而增加脑卒中的风险16%；2006年英国高血压学会（BHS）公布的NICE指南提出，受体阻滞剂不能长期作为高血压的一线初始治疗药物；英国成人高血压管理指南（2006）新确诊高血压患者选择药物流程图年龄55岁55岁(A)ACEI(C)CCB(D)利尿剂ACEI+CCB或ACEI+利尿剂ACEI+CCB+利尿剂加用:利尿剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂第一步第二步第三步第四步ACEI+CCB或ACEI+利尿剂(B)阻滞剂β阻滞剂还是降压治疗的一线用药吗？从高血压的发病机制分析血压=心排血量x周围血管阻力高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加前负荷体液容量肾：钠潴留外源性钠摄入遗传因素心肌收缩力心率血管收缩交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994高血压的形成机制SchlaishMPHypertension2004;43:169去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋高血压时交感活性增加BP107/58BP148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48y.o.femaleBP:107/58mmHgMSNA:32burstspermin45burstsper100hb49y.o.femaleBP:148/102mmHgMSNA:42burstspermin77burstsper100hb15010050p0.01MSNA(bursts/100heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000TotalbodyNEspillover(ng/min)CardiacNEspillover(ng/min)RonalNEspillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH交感神经活化的不利影响心肌细胞功能障碍和死亡引发心肌缺血引发心律失常加快心率从高血压的发病机制反映出β阻滞剂降压治疗的合理性从循证医学角度分析BPLTTC第二轮分析•发表于Lancet2003;362:1527-35•29项试验，162,341例受试者•17,000起主要心血管事件0.51.02.00.97(0.92,1.03)1.04(1.00,1.09)1.02(0.98,1.07)2/01/01/1主要心血管事件比较不同的积极和对照治疗危险比(95%CI)有利于前者有利于后者相对危险血压差异(mmHg)ACEI相比D/BBCA相比D/BBACEI相比CA总死亡率比较不同的积极治疗0.51.02.01.04(0.98,1.10)0.99(0.95,1.04)1.00(0.95,1.05)2/01/01/1危险比(95%CI)有利于前者有利于后者相对危险血压差异(mmHg)ACEI相比D/BBCA相比D/BBACEI相比CA2006英国高血压指南由于缺乏除阿替洛尔以外的其它β受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替洛尔得出的结论推广到所有的β受体阻滞剂仍存担忧，指南制订小组认为需要设计良好的采用其它β受体阻滞剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。2007年《ESC/ESH高血压诊疗指南》β阻滞剂仍是一线降压药物五类主要的降压药：噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗！！GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血压患者降压治疗的获益▬主要来自血压下降降压是硬道理！！来自不同降压药？！1.Preventionofstroke预防脑卒中CCB阻滞剂/利尿剂/ACEI/ARB2.PreventionofCKD肾脏保护ARB/ACEI阻滞剂/利尿剂，CCB3.PreventionofMI心脏保护ACEI≈利尿剂/阻滞剂CCB-受体阻滞剂治疗高血压的合理性有符合发病机制的合理性临床试验和临床使用证实其有效性和安全性可单独使用或与其他作用机制的抗高血压药物联合使用尤其适用于伴劳力性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常和心力衰竭的患者安全、有效、经济♦冠心病▪心绞痛▪ACS▪心肌梗死▪CAD二级预防♦糖尿病♦慢性稳定性收缩性心力衰竭♦室上性和室性心律失常（快速性）-阻滞剂降压的最佳人群（1）强适应症（ClassI）▪高血压伴心率增快者▪社会心理应激者▪焦虑等精神压力增加者▪围术期高血压▪青少年和妊娠妇女▪主动脉夹层▪肥厚性心肌病▪二尖瓣脱垂▪高循环动力状态（甲亢、高原）▪原发性震颤▪偏头痛：缓解率高达60-80%-阻滞剂降压的最佳人群（2）各种β阻滞剂疗效都一样吗？心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用器官优势受体生理作用心肌12正性变力、变时、变传导血管平滑肌1、2血管收缩2血管舒张冠状血管2血管舒张β阻滞剂的发展非选择性如普萘洛尔选择性如比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔非选择性而又具有其它作用如卡维地洛、布新洛尔第一代第二代第三代Lindholm荟萃分析中的临床试验Dutch-TIACoope(HEP)MRC-oldSTOP-HTESTIPPPSHMRC-1Vs安慰剂或不治疗比较ASCOT-BPLAMRC-oldBerglundNORDILCONVINCESTOP-2ELSAUKPDSHAPPHYYurenevINVEST?MRC-1LIFEvs.其他降压治疗Berglundn=106Yurenevn=304MRC-1n=8700非阿替洛尔试验未包括MAPHY试验(美托洛尔)N=360093%的患者使用阿替洛尔AreBeta-BlockersAsGoodAsOtherTherapies?－AtenololLindholm,Lancet2005Strokeß-blockern/NOtherdrugn/NRR95%CIMyocardialinfarctionß-blockern/NOtherdrugn/NAllCauseMortalityß-blockern/NOtherdrugn/NASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRCOldUKPDSTotaleventsTestforheterogeneity:x2=11.58(p=0.04)ASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRCOldUKPDSTotaleventsTestforheterogeneity:x2=5.80(p=0.33)ASCOT-BPLAELSAINVESTLIFEMRCOldUKPDSTotaleventsTestforheterogeneity:x2=3.01(p=0.70)422/961814/1157201/11309309/458856/110217/3581019/28132327/96399/1177176/11267232/460545/108121/400810/28169444/961817/1157441/11309188/458880/110246/3581216/28132390/963918/1177452/11267198/460548/108161/4001167/28169820/961817/1157893/11309431/4588167/110259/3582387/28132738/963913/1177873/11267383/4605134/108175/4002216/281690.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrugRR95%CI0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrug0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrug1.29(1.12-1.49)1.58(0.69-3.64)1.14(0.93-1.39)1.34(1.13-1.58)1.22(0.83-1.79)0.90(0.48-1.69)1.26(1.15-1.38)RR95%CIRR95%CIRR95%CIRR95%CI1.14(1.00-1.30)0.96(0.50-1.85)0.97(0.85-1.11)0.95(0.78-1.16)1.63(1.15-2.32)0.84(0.59-1.20)1.05(0.91-1.21)1.11(1.01-1.22)1.33(0.65-2.73)1.02(0.93-1.11)1.13(0.99-1.29)1.22(0.99-1.51)0.88(0.64-1.20)1.08(1.02-1.14)AreBeta-BlockersAsGoodAsOtherTherapies?－non-atenololLindholm,Lancet2005Strokeß-blockern/NOtherdrugn/NYurenevMRCTotaleventsTestforheterogeneity:x2=6.09(p=0.01)YurenevMRCTotaleventsTestforheterogeneity:x2=0.39(p=0.53)BerglundYurenevMRCTotaleventsTestforheterogeneity:x2=3.32(p=0.20)ß-blockern/NOtherdrugn/Nß-blockern/NOtherdrugn/NMortalityofallcausesMortalityinfarction5/531/150120/4403126/46064/537/154128/4297139/45047/150103/4403110/45536/154119/4297125/44516/15042/440348/455311/15418/429729/4451RR95%CIRR95%CIRR95%CIRR95%CIRR95%CIRR95%CI0.56(0.21-1.48)2.28(1.31-3.95)1.20(0.30-4.71)1.20(0.41-3.48)0.84(0.65-1.10)0.86(0.67-1.11)1.25(0.36-4.40)0.15(0.02-1.18)0.91(0.72-1.17)0.89(0.70-1.12)0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrug0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrug0.50.711.52Favoursß-blockerFavoursOtherdrugCliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”2007AHA高血压冠心病降压治疗的建议---不同β阻滞剂差别很大一个好的-受体阻滞剂1-选择性+脂溶性–内在拟交感活性1-选择性-受体阻滞剂的优势•治疗效益更确切–降压/抗心绞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滞1-受体•不良反应更少见–不影响糖代谢：安全用于合并糖尿病的患者–不影响脂代谢–不增加气道阻力：合并慢支、