缺血性脑卒中急性期诊断与治疗

缺血性脑卒中急性期诊断与治疗中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152个体化处理结合新的进展参考指南原则综合患者具体病情中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元4.急性期诊断与治疗中华神经科杂志，2010，43（2）146-152彼此关系ⅣⅢⅡI中华神经科杂志，2010，43（2）146-152主要内容1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.卒中单元急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗•吸氧与呼吸支持•心脏监测与心脏病变处理•体温控制•血压控制•血糖控制•营养支持评估和诊断一般处理特异性治疗急性期并发症的处理•脑水肿与颅内压增高•出血转化•癫痫•吞咽困难•肺炎•排尿障碍与尿路感染•深静脉血栓形成和肺栓塞•改善脑血循环•神经保护•其他疗法•中医中药•病史和体征•脑病变与血管病变检查•实验室及影像检查选择•诊断•病因分型•诊断流程中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑病变与血管病变检查•平扫CT：首选•多模式CT：尚未肯定•标准MRI:(T1加权、T2加权及质子相)有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限•多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。•颈动脉双功超声•经颅多普勒(TCD)•磁共振血管成像(MRA)•CT血管成像(CTA)•数字减影血管造影(DSA)脑病变检查血管病变检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查选择•平扫脑CT或MRI•血糖、血脂肝肾功能和电解质•心电图和心肌缺血标志物•全血计数，包括血小板计数•凝血酶原时间(Pr)•国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间{APn)•氧饱和度•胸部X线检查•毒理学筛查•血液酒精水平•妊娠试验•动脉血气分析(若怀疑缺氧)•腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)•脑电图(怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)•在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)•应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)•所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)•用神经功能缺损量表评估同情程度(Ⅱ级推荐)•应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查•根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见•准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg•缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，可予谨慎降压治疗•有高血压病史且正在服用降压药者，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物•脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施•血糖超过11．1mmol/L时给予胰岛素治疗•血糖低于2．8mmol／L时给予10％—20％葡萄糖口服或注射治疗•正常经口进食者无需额外补充营养。•不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。中华神经科杂志，2010，43（2）146-152特异性治疗特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉其余持续滴注1h用药期间及用药24h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100万—150万IU，溶于生理盐水100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗推荐意见发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗适应证A.年龄18—80岁B．发病4．5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重D．脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E．患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓治疗禁忌症A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR1．548h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)F.血小板计数低于100x109／L，血糖2．7mmolLG：血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmHgH.妊娠I．不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152监护及处理A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B．定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查D．定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24hE．如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抗血小板1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152抗凝1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152神经保护其他疗法丁基苯酞人尿激肽原酶高压氧和亚低温神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实1级推荐B级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152脑水肿与颅内压增高可使用甘露醇静脉滴注I级推荐C级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ级推荐B级证据卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等I级推荐1234对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理Ⅲ级推荐C级证据对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I级推荐A级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152出血转化症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物(1级推荐，C级证据)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后7—10d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2010，43（2）146-152癫痫孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物Ⅳ级推荐D级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物Ⅳ级推荐D级证据1234脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐脑卒中后2-3个月即长期药物治疗I级推荐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152吞咽困难建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐，B级证据)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐，B级证据)吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152肺炎早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，C级证据)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152排尿障碍与尿路感染尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次，晚上每4小时1次I级推荐C级证据建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记Ⅱ级推荐B级证据1234有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素I级推荐尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿Ⅳ级推荐D级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152深静脉血栓形成和肺栓塞对于发生DVT及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I级推荐A级证据鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液I级推荐1234对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗Ⅳ级推荐D级证据可联合加压治疗和药物预防DVT不推荐常规单独使用加压治疗；但对有