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糖尿病服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预诊断明确：（1）.辅助检查：静脉血浆：糖尿病；空腹血糖：≥7.0mmonl/L，OGTT≥11.1mmonl/L（IGT）糖耐量受损；空腹血糖：＜7.0mmonl/L，7.8mmonl/L≥OGTT≤11.1mmonl/L（IFG）空腹血糖受损；空腹血糖：6.1mmonl/L≥血糖＜7.0mmonl/L，OGTT＜7.8mmonl/L正常；空腹血糖：＜6.1mmonl/L,OGTT＜7.8mmonl/L1.（OGTT是指1天内任意时间以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服后，于2小时内测量血糖值。）（2）.临床症状：三多一少;多饮、多食、多尿、体重下降；视力模糊，感染，手脚麻木，下肢浮肿；2.分类准确：共分为：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病四大类；各分型特点：（1）1型糖尿病：发病年龄轻，出现糖尿病微血管并发症常见；（2）2型糖尿病：早期出现大血管并发症如高血压、冠心病、脑卒中、微血管并发症出现晚；（3）特殊类型糖尿病：消除基本病因后可治愈；（4）妊娠糖尿病：大多产后糖尿病可消失，以后仍是高危人群。具体分型：（1）1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）①免疫介导性②特发性(2)2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗）（3）其他特殊类型糖尿病①β细胞功能的遗传缺陷：肝细胞核因子1α基因、葡萄糖激酶（GCK）基因、肝细胞核因子4α等；②胰岛素作用的遗传缺陷：型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等；③胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺切除术后，胰腺肿瘤胰腺囊性纤维化等；④内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜络细胞瘤、甲状腺功能亢进症等；⑤药物或化学物诱导：杀鼠剂、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素等；⑥感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他：⑦免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他；⑧伴糖尿病的其他遗传综合症；Donwn综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征等；（4）妊娠糖尿病；3.建档记录齐全：糖尿病登记花名册、糖尿病专项管理卡、糖尿病随访表登记花名册、糖尿病随访表。一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。（二）随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。糖尿病高危人群界定条件：符合下列任一条件者，极为高危人群：1.糖调节受损（IFG和IGT者）；2.有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；3.肥胖或超重者（体质指数（BMI）≥24kg/平方米）；4.妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大婴儿（出生体重≥4kg）的妇女；年龄≥30岁的妊娠妇女，有不能解释的滞产者，有PCOS的妇女；5.高血压患者（血压≥140/90mmhg）和心脑血管病变者；6.有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.9mmonl/L）和高甘油三酯症（≥250mg/DL,即2.75mmonl/L）者；7.年龄45岁以上和或常年不参加体力活动者；8.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。(1)常规管理①定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白(HｂＡ１ｃ)等指标在目标范围以内的管理。②对象：血糖水平比较稳定；无药物不良反应，无新发并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。频度：每年至少6次随访，内容为：症状、体征、血糖（2周/次）、血压（2周/次）、血脂（1年/次）及其并发症的变化，药物治疗、非药物治疗、自我管理等情况。(2)强化管理①定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。②对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。A.血糖水平控制不稳定；B.有药物不良反应，已有新发并发症或并发症加重的患者；C.自我管理能力差；D.其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA))E.治疗上有积极要求；相对年轻，病程短！频度：随访每年12次糖尿病控制目标理想良好差空腹血糖（mmol/L)4.4～6.1≦7.0﹥7.0餐后血糖（mmol/L)4.4～8.0≦10.0﹥10.0糖化血红蛋白HbA1c(%)﹤6.56.5～7.5﹥7.5血压评价﹤130/80130/80～140/90≧140/90体质指数BMI（Kg/㎡)男性﹤25﹤27≧27女性﹤24﹤26≧26血浆总胆固醇TC（mmol/L)﹤4.5≧4.5≧6.0高密度脂蛋白胆固醇HDL-C（mmol/L)﹥1.11.1～0.9﹤0.9低密度脂蛋白胆固醇LDL-C（mmol/L)﹤2.62.6～3.3﹥3.3甘油三酯TG（mmol/L)﹤1.51.5～2.2﹥2.2根据2003年美国糖尿病临床指南糖化血红蛋白HbA1c(%)是反映2-3个月血糖控制水平的良好指标，空腹血糖和餐后血糖可以反映测量时血糖状况。