罗氏诊断指标解读

实验室诊断指标检测结果解读——PCT/NT-proBNP/hs-TNT降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用——指导抗生素使用的一盏明灯国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知•重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）•五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率•定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。•医院感染管理质量控制指标（2015年版）•八、抗菌药物治疗前病原学送检率•定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。感染诊断现状：临床诊断方法•临床症状和体征：缺乏特异性•辅助检查•血常规•白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况•胸部影像•胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例•胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访•微生物学检查•“金标准”，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页内容提要PCT生物学特性及临床意义•判断细菌感染的特异性诊断指标PCT临床应用（指南推荐简介）•有效指导抗生素使用且安全在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统PCT•正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素•脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT降钙素原PCT的生物学特点•快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值•峰值最高可达1000ng/ml•半衰期:接近24hrs•几乎不受肾功能状态影响•PCT体外稳定性非常好•正常情况下，是降钙素的前体•健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。•当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化快速、高特异性的增长脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着明显的优势!•局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是，由于机体免疫功能的限制，这些PCT几乎不进入血液循环，因此血中PCT不/轻微升高•只有当发生系统性细菌感染时，全身多器官组织生成PCT，此时免疫功能已不能阻止PCT释放入血，此时，PCT会明显升高PCT是判断系统性（全身性）细菌感染的有力工具PCT反映疾病的严重程度--随着疾病的进展水平持续升高PCT（ng/mL)1001050.50.05临床诊断脓毒症休克重度脓毒症脓毒症健康人PCT反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4):708s革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志2007PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素的使用•PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素处方率抗菌药物处方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P0.0001P=0.003P=0.003P0.0001Christ-CrainM,etal.Lancet2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet2004PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用•PCT明显减少CAP患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平均12天减少到平均5天048121620n=151n=151P0.001抗菌药物疗程()天PCT组对照组M,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM2006PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用ProCAPAJRCCM2006•PCT组抗生素停用率显著高于对照组•入院时抗生素撤药：PCT组15%的患者撤药，对照组1%的患者撤药抗菌药物使用患者百分比抗生素使用疗程(天)PCT组对照组累积百分比抗生素启用至停用时间(天)PCT能明显减少慢性阻塞性肺炎（COPD）加重患者抗生素的使用•COPD出现加重指标时：与对照组相比，PCT显著减少抗生素的使用(40%vs72%)ProCOPDChest20070102030405060708090100110120短期随访长期随访PCT组标准治疗组抗生素使用疗程次数******P0.001StolzD,etal.Chest2007;131(1):9-19内容提要PCT临床应用（指南推荐简介）•有效指导抗生素使用且安全国家指南Germany(德国)Sepsis诊疗指南LRTI诊疗指南France(法国)急性细菌性脑膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis指南Spain(西班牙)SEUP（西班牙儿科急诊协会）把PCT列入婴儿原因不明发热(FWS)诊断树中USA(美国)发热评估指南2010-2013，研究证明PCT指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临床应用重症成人患者新发发热指南Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)•使用PCT用于“……鉴别感染是否发热/脓毒症的原因”•PCT水平在起病后2~3小时内升高＞0.5ng/ml，且较高值连续升高达到全身炎症反应综合症（0.6~2.0ng/ml）、重症脓毒症（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的响应检测值范围。•推荐使用生物标记物来判定发热的原因：•血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的原因一种辅助诊断工具（2级推荐）美国成人下呼吸道感染欧洲指南EuropeanguidelinesforadultLRTI(2011)•生物标志物首次纳入此指南。指南推荐PCT可以用于：•指导停用抗生素“对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过8天。生物标志物，尤其是PCT，可以指导缩短治疗疗程”•社区获得性肺炎的风险评估•“生物标志物（如CRP或PCT）可以显著改善病情严重程度的评估”•“…作为一个选择性或额外的评估肺炎严重程度的指标”•“…可以改善仅基于临床参数的病情预测”•“CPR和PCT是目前最好的，可以作为额外的病情严重程度评估的工具，此证据仍然有限”•评估对于治疗的反应：•对于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者—PCT可以帮助检出需要抗生素治疗的加重患者下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)•AECOPD:如果已经检测出血清PCT值，并且＜0.1ng/ml，则没有必要进行抗生素治疗•可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者•CAP：血清PCT值＜0.1ng/ml，停止抗生素治疗；PCT水平升高与预后不良相关•推荐在住院后3~5天检测炎症指标（CRP或PCT）。炎症指标水平的降低提示病情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感染，然而在使用CRP作为检测指标是，考虑到CRP的代谢动力学较慢，半衰期较长，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别A）•CAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测PCT水平。住院第1天PCT水平上升一级住院第1天到第3天水平不下降，可与不良的预后相关。如果PCT水平不降低，那么应该考虑治疗失败或继发二重感染•0、4、6、8天连续检测血清PCT水平，如果PCT值＜0.1ng/ml且与临床结果一致，支持停止抗生素治疗•治疗失败指标：第3天连续检测PCT水平，PCT水平与死亡率增高相关，水平降低与良好预后相关下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951PCT检测的假阳性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3（CD3单克隆抗体）,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染(肾炎)PCT检测的影响因素•受以下因素影响•甲状腺功能•是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物•肾功能•严重肾功能受损者中水平较高(肌酐清除率25ml／min)不受以下因素影响•类固醇药物•自身免疫性疾病•年龄、性別•免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染不同的病理情况PCT的临界值不同根据临床的不同选择相应的临界值•对细菌感染诊断具有高度特异性•血液中的水平快速升高•随着疾病进展和加重水平持续升高•有效指导抗生素的使用•感染有效控制后水平快速下降•不受糖皮质激素的影响•结合临床背景进行个体化诊断和治疗•检测简单方便，体内外稳定性高PCT—小结降钙素原（PCT）仅仅是一个生物学指标，所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009临床类模板北京世纪坛医院·多媒体网络室©2009临床类模板NT-proBNP检测结果解读《中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014》重要修改•（1）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；•（2）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；•（3）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂）•（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；•（5）增加了急性心衰的内容；•（6）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；•（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。•NT-proBNP在不同年龄层诊断急性充血性心衰的节点值不同Januzzietal.EurHeartJ2005GreyZoneHF可能性很小建议