老年期痴呆临床诊断思路

痴呆的诊治一、老年期痴呆临床诊断思路：1．首先，根据痴呆的定义和诊断标准明确是否为痴呆：对于既往智能正常，之后出现获得性认知能力下降(记忆力障碍，并有失语、失用、失认和抽象思维或判断力中至少一项障碍)，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆(建议认知功能损害最好由神经心理评估客观证实)。最后还应排除意识障碍、谵妄，排除假性痴呆(抑郁等导致)以及短暂意以混乱和智能下降(药物、毒物等导致)等后方可确立诊断．2．其次，确定痴呆类型(病因诊断)：病因学诊断步骤可分为几步：(1)皮质性特征还是皮质下特征；(2)有无多发性缺血发作特征；(3)有无运动障碍；(4)有无明显的情感障碍；(5)有无脑积水。根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。3．最后，依据临床表现、日常能力受损情况、认知坪估等确定痴呆的严重程度。常用临床痴呆评定量表(CDR)或总体衰退量表(CDS)做出严重程度的诊断。二、病史询问、体格检查和神经心理评估(一)病史临床应重视获取知情者提供信息(由于患者本人有认知损害)。(二)体格检查体格检查包括神经系查体和一般查体，仔细体格检查有助于鉴别痴呆病因。(三)神经心理评估。包括认知评估、精神行为症状的评估、日常能力评估、伴随疾病的评估三、痴呆的分型：按照痴呆的病因、病变部位、治疗效果、起病的年龄、病情轻重、疾病的病程、疾病的遗传、诊断的可靠性分类。四、诊断标准痴呆的诊断标准包括痴呆本身的诊断标准和痴呆亚型的诊断标准。1．痴呆诊断标准：痴呆诊断标准均要求以下4点：记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、谵妄等导致的上述症状。2．阿尔茨海默病的诊断标准：标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)痴呆的发生和发展符合阿尔茨海默病的特征：（3）潜隐性起病、进行性恶化，需排除其他原因导致的痴呆。3．血管性痴呆诊断标准：标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)有脑血管病变的证据；(3)痴呆和脑血管病之间有因果关系。4．其他常见痴呆类型诊断标准：五、痴呆的辅助检查及选择：（一）、体液检测：1．血液和尿液检查：对所有首次就诊的患者进行以下血液学检：全血细胞计数、红细胞沉降率、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素水平，在有些患者常需要进行更多的检测如：维生素B12、梅毒血清学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。2．脑脊液检查：脑脊液除了常规检查外，可检查一些特殊蛋白。（二）、影像学检查：1．头颅CT。2．头颅磁共振(MRI)。3．PET和SPECT：(1)正电子发射断层显像(PET)。(2)单光子发射计算机断层摄影(SPECT)。4．超声：经颅多普勒趟声(TCD)。（三）、电生理检查1．脑电图(EEG)检查。2．诱发电位(EP)和事件相关电位(ERP)。（四）、基因检测。（五）、其他检测脑组织活检、皮肤、肌肉活检六、痴呆的认知功能障碍治疗（一）、胆碱酯酶抑制剂：l·阿尔茨海默病(AD)：胆碱酯酶抑制剂是现今治疗轻、中度AD一线治疗药物。2．血管性痴呆：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对改善血管性痴呆(VaD)患者认知功能、日常生活能力有一定效果。3．帕金森病痴呆和路易体痴呆：胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏可改善帕金森病痴呆和路易体痴呆的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状。4．其他痴呆：额颞叶痴呆对有报道胆碱酯酶抑制剂治疗无效。(二)兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚是一个对中、重度阿尔茨海默病疗效确切的药物，可有效改善患的认知功能、全面能力、日常生活能力。(三)、中药干预：现有治疗痴呆中药为银杏叶提取物和鼠尾草提取物。(四)、脑代谢赋活剂脑代谢增强剂：奥托西坦和茴拉西坦治疗阿尔茨海默病研究可能有效。(五)、影响自由基代谢的药物抗氧化剂中主要包括维生素E、雌激素等。(六)其他尼麦角林、尼莫地平、包括麦角碱类等，他汀类药物，阿司匹林对血管性痴呆的疗效却尚存争议。应该指出的是，有效地控制各种血管性危险因素(抗高血压、抗血小板、控制糖尿病及调血脂等)仍是血管性痴呆治疗中一项重要措施。明确诊断为轻一中度阿尔茨海默病患者可以选用胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏)治疗。胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐)可用于治疗轻-中度血管性痴呆患者。胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病痴呆的治疗。明确诊断为中-重度阿尔茨海默病、血管性痴呆患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗。银杏叶制剂或鼠尾草提取物可能治疗阿尔茨海默病有效。七、痴呆精神行为症状治疗(一)痴呆精神药物的使用原则及注意事项I．痴呆患者精神药物的使用原则：(I)评估用药的必要性，权衡用药的利弊，谨慎调整剂量；(2)坚持个体化用药原则，首选口服药物，并参考药物副作用，选择合适药物；(3)低起始剂量，缓慢增量，直至症状改善。(4)精神症状首选非典型抗精神病药，例如利培酮、奥氮平、思瑞康等；改善抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药，例如西酞普兰、舍曲林等；存在焦虑症状者若应用SSRIs类效果不佳，可选择苯二氮卓类药物。2．痴呆患者的用药注意事项：(1)肾脏排泄能力减退、肝脏代缓慢，密切观察药物不良反应，防止药物蓄积；(2)注意躯体疾病药物的相互影响；(3)锥体外系副作用可加重运动障碍、跌倒；(4)抗胆碱能副作用，加重认知损害，导致诡妄，加重心血管和前列腺疾病；(5)直立性低血压可导致跌倒；(6)镇静作用可导致呼吸抑制；(7)尽量避免多种药物联用．．此外，在精神药物治疗前应明确症状类型，以便选择合适的药物。并且随着痴呆的进展，精神行为症状可能加重或减轻，应相应调整剂量、更换药物或停药。使用过程中必须对疗效进行认真评价并根据病情变化凋整治疗方案，以防止精神药物副反应的发生。(二)痴呆精神行为症状治疗药物：1．抗精神病药：抗精神病药对幻觉、妄想等严重精神病性症状具有肯定疗效。2．抗抑郁药：选择性5一羟色胺再摄取抑制剂比较适合老年痴呆患者使用。3．抗焦虑及镇静催眠药：主要是苯二氮卓（安定类）药，用于治疗痴呆患者焦虑、激惹和睡眠障碍。精神药物使用应遵循低起始剂量、缓慢增量，直至症状改善。七、痴呆患者的护理（一）、痴呆患者的护理评估评估需覆盖患者的整体病情如意识状态、认知状况、行为症状、精神状况及生活功能，同时还应对患者生活的支持系统和决策能力、主要照料者心理和身体健康，以及患者家庭的文化、信仰、语言、教育情况和家庭决策过程等方面进行评估。（二）、痴呆患者的护理原则痴呆患者的护理原则是：提高患者的生活质量，延缓病情发展。（三）、轻度痴呆患者的护理越来越多的专家认为对于早期痴呆患者应当采取与中、重度痴呆不同的护理方法。早期痴呆护理可综合使用：(1)躯体锻炼，在患者可耐受的范围内尽量进行关节锻炼，以提高患者的肌力、平衡和协调性；(2)认知治疗以认知训练和记忆康复为首选；(3)综合的娱乐性治疗(如艺术、写作、参与社交等)；(4)参加支持性小组(持续、非时间限制)；(5)积极改善睡眠；(6)每6个月评估一次患者的驾驶能力，包括在驾驶教练的陪同下上路测试；(7)个性化的活动指导，提高患者的独立性(如电话的使用和兴趣爱好等)；(8)各种提示物的使用，帮助患者维护现存功能。推荐以非药物方法维持和提高患者的功能。对早期痴呆患者要安排规律的生活，合理分配休息和活动时间。（四）、中度痴呆患者的护理注意潜在的危险包括：(1)患者可能失去使用工具能力，而烤箱、火炉、咖啡壶、电动工具、割草机等成为潜在威胁患者安全的因素；(2)管理好厨房用具，如刀、又、剪刀等部分厨房用具应隐藏锁住，当不用烤炉等电器时应除掉电器上的按钮；(3)住患者可视范围内，保证摆放物品对患者安全；(4)在某些区域关掉电煤气；(5)定期检测电路，防治电线悬挂在空中，在电源插座应加放电源封口；（6）禁止患者单独外出，以免走失。（五）、重度痴呆患者的护理重度痴呆患者晚期因长期卧床、大小便失禁，容易引起许多并发症，如：泌尿系感染、肺炎、褥疮等，并发症是导致患者死亡的主要原因。针对此情况，晚期护理应强调降低并发症，保证营养，预防压疮，防止关节畸形。由于患者易致营养不良，防止营养不良的发生。吞咽障碍患者，进食要预防呛咳和呛噎，或予胃管进食，但胃管可能增加患者肺部感染的机会，因此应当与患者的家属充分讨论并参考患者以往的意见与计划酌情选用。此外，保护患者的皮肤，预防褥疮；卧床患者应定时进行肢体关节的被动活动，保持肢体功能位置，防止关节畸彤和肌肉萎缩；提供患者与家属的独处时问，使痴呆患者享有家庭生活，提供给患着尽可能多的舒适护理，应尊重患者与患者家庭的信仰及选择。八、照料咨询及相关伦理（一）、对照料者提供咨询和支持痴呆的日常照料，通常由医院、专门的养老院和家庭承担，其中大部分工作都是由照料者完成的。照顾痴呆患者是一项非常辛苦的工作，照料者将经历相当大的体力和精神压力甚至个人生活也会因此受到影响，因此社会以及医疗机构对痴呆照料者提供咨询和支持是非常必要的。1、痴呆照料者指导通过对痴呆照料者进行专业培训，加强他们应对痴呆患者护理的能力与技巧，从而有针对性地制定照护计划，提高照护效果，减轻照料者的负担。（1）．照料者要学习与患者维持良好的沟通。（2）．建立一个保持患者原有生活习惯的生活环境很重要。2、照料者定期的精神健康检查照料学一方面承担着维系家庭与抚养自己子女的责任，另一方面又承手日着照顾痴呆患者的任务，因此存经济上、时间上、体力上长期承受着极大的负担。痴呆患者智能与日常生活能力的逐步减退、日益加重的社会生活功能缺损、以及幻觉、猜疑、易激惹、攻击、冲动、失眠等精神行为问题的出现，不仅会增加照料者的压力，而且会对照料者的心理健康状况造成一定不良影响。特别是痴呆患者出现的精神症状，使得照料者在应付繁重的日常生活护理之外尚需承受很大的心理压力。在长期的照料过程中，容易产生哀伤、负罪感、愤怒、闲窘、孤独、焦虑、抑郁、躯体不适感等各种心理问题。而照料者负面的生理和心理健康状况将影响对痴呆患者照料效果。因此痴呆患者照料者的生理和心理健康状况不容忽视，医疗工作者在关心、治疗患者的同时，也要关注照料者的生理和心理健康，对照料者进行定期健康检查，向照料者提供必要的支持和帮助。3、对照料者的支持包括以下几个方面：（1）．家庭和友邻是最重要的支持来源。（2）．建立医患联谊会。（3）．照料者需要了解所在地区中相关的医疗。（4）．需要帮助照料者培养学习及如何寻求和获得帮助的能力。（5）．重视照料者自身的精神状态和躯体状。应该给痴呆患者照料者支持和帮助。应该由专业医师对痴呆照料者的精神压力、躯体状态和心理状态进行定期评估。二、痴呆中的伦理与法律问题(一)痴呆的伦理问题1．诊断告知：医护人员应当告知痴呆患者及家属诊断真相，有利于患者寻求有效的治疗并尽早安排今后的生活。2．患者意愿：应在充分遵循患者本人的意愿基础上，及时协助患者制定并记录今后的生活计划，该计划具有法律效力；在需要征询患者意见时，应将较难的问题转化为简单的问题，以便让患者做出判断。(二)痴呆的法律问题I．患者的能力：应尽早与患者讨论法律和财务方面的问题。如有可能，可找专门办理患者法律问题的律师帮助，律师将帮患者制定法律和财务计划。2．监护人：作为监护人应做到预先医疗指令，即让患者说出并记录将来的生活计划，尊重患者的意愿。应了解各种医疗费用包括老年保健医疗、医疗辅助制度和私人保险所提供的各种服务，仔细查看患者保等所涵盖的范围，同时也应知晓所在地区政府提供何种资助。做好长远打算避免不必要的开支。3．驾驶问题：确定诊断的痴呆患者应停止驾车。怀化市第二人民医院熊勇主任医生