职业性减压病的诊断

职业性减压病的诊断倪为民上海市杨浦区中心医院定义：减压病是由于高气压作业后减压不当，体内原已溶解的气体超过了过饱和极限，在血管内外及组织中形成气泡所致的全身性疾病。在减压后短期内或减压过程中发病者为急性减压病。主要病变发生于股骨、肱骨和胫骨，缓慢演变的缺血性骨或骨关节损害为减压性骨坏死。1.减压不当是指未按规定减压;2.虽按规定减压，但由于个体差异，劳动强度大或各种环境因素变化以致相对地减压不够而仍发病者。常见的致减压不当的原因适用范围高气压环境中的各种作业包括：潜水作业、高气压作业（隧道、沉箱），高压氧治疗，潜艇艇员水下（逃生、救援）脱险，航空飞行等。诊断原则：1.急性减压病；高气压作业减压结束后36小时内，由于溶解在体内气泡所致的临床表现，经综合分析，并排除其他原因所引起的类似疾病，方可诊断。对疑难病例，应作诊断性加压治疗以明确诊断，即在0.18MPa吸氧15min内症状和体征消失者可以诊断。诊断原则：2.减压性骨坏死：有高气压作业史，多数还有急性减压病病史；影像学检查（X射线片或CT片）见到主要发生于肱骨、股骨及（或）胫骨的骨或关节坏死表现，经综合分析，并排除骨岛等正常变异和其他骨病，方可诊断。诊断及分级分期标准急性减压病轻度：皮肤表现如瘙痒、丘疹，大理石样斑纹、皮下出血、浮肿等。中度：主要发生于四肢大关节及其附近的肌肉关节痛。急性减压病重度：有下列情况之一者为重度。a）神经系统；站立或步行困难、偏瘫、截瘫，大小便障碍、视觉障碍、听觉障碍、前庭功能紊乱、昏迷等；b）循环系统：虚脱、休克等；c）呼吸系统：吸气时胸骨后疼痛及呼吸困难等；d）消化系统；恶心、呕吐、急性上腹部绞痛及腹泻等。减压性骨坏死根据骨骼影像学改变分期。影像学改变说明囊变透亮区：囊变影通常呈圆形、椭圆型、分叶状或多个成簇，有时呈不规则形。单个或多发，直径约3mm~20mm。囊变一般有明显的硬化边缘，厚0.5mm~1mm。囊区内无骨结构，以体层片较为明显。在囊变影周围可有明显的硬化条索骨纹影。在骨坏死区内可见单个或多个透亮区，大小形态不一，边缘不规则。个别透亮区范围较大，直径可达3cm~4cm。影像学改变说明致密斑片影：孤立或多发，大小不一，直径自数毫米至数厘米不等，形态各异，有时呈串状或簇状，边缘不甚锐利。斑片影内部密度不一，密度低者可见紊乱或融合的骨纹，密度高者白如象牙，以致看不清骨结构。在肱骨、股骨和胫骨等处均可出现。影像学改变说明致密条纹影：致密条纹形态可呈不规则线状、蛇行状、旋涡状、绒毛状、乱麻状或胡须状。边缘不甚锐利，宽约2mm~5mm，长可达数厘米。条纹影间可夹杂大小不一的钙化斑点和小透亮区。此种改变和周围正常骨松质的骨纹走向和分布不同。多见于肱骨头和颈部以及股骨颈至粗隆间。影像学改变说明新月状致密影：系指紧贴关节面内上缘的新月状致密影。其内上缘边缘锐利，外下缘与正常骨质分解清楚，边缘不整，可见花边状，亦可部分模糊，并逐渐移行于正常骨质中。最多见于肱骨头，少数见于股骨头，可占肱骨头或股骨头面积的/6~1/2，有时在病灶中见有透亮区。影像学改变说明髓腔钙化：常见于股骨中下段和胫骨上段，也可见于肱骨上中段。表现为髓腔内边缘锐利的条带状及斑点斑片聚合而成的不规则钙化影，早期阴影密度较淡，呈斑点状或短条状（股骨、胫骨病灶早期加拍侧位片较易发现），以后密度逐渐增加，范围也可逐步扩大，最大长径可达20cm，横径可达4cm左右，形态很不规则。部分钙化髓腔的四周可有一钙化环，内部夹有不规则的透亮区。影像学改变说明关节面破坏和关节损害：初期，股骨头或肱骨头的关节面边缘略示模糊变形，随之关节面裂开，骨皮质出现线条状透亮带，并与关节面下的骨坏死区相连接。破坏继续进展，除死骨形成外，关节面的部分着力处塌陷，范围可逐渐扩大，使股骨头或肱骨头呈不规则的变形。与此同时，髋臼或肩关节盂也相应出现破坏与变形。X-rayCTX-rayMRIX-rayCTMRI(T1)MRI(T2)减压性骨坏死Ⅰ期：具有下列表现之一者：a）X射线显示：股骨、肱骨及（或）胫骨见有局部的骨致密区、致密斑片、条纹及（或）小囊变透亮区，后者边缘可不整或呈分叶状，周围绕有硬化环。骨改变面积，上肢或下肢不超过肱骨头或股骨头的1/3；b）CT显示：股骨及胫骨见小囊变透亮区。减压性骨坏死Ⅱ期：X射线显示：骨改变面积，上肢或下肢达到或超过肱骨头或股骨头的1/3；或出现大片的骨髓钙化。减压性骨坏死Ⅲ期：X射线显示：病变累及关节、关节面模糊、破坏、变形、死骨形成，关节间隙不规则或变窄，髋臼或肩关节盂破坏、变形，骨质增生和骨关节损害等。患病关节有局部疼痛和活动障碍。鉴别诊断骨岛，软骨岛，肱骨头假囊变，长骨骨髓钙化，髋关节骨关节病。处理原则治疗原则：必须尽快进行加压治疗，并按照临床表现及时给予综合性的辅导治疗。当时未能及时或正确加压治疗而留有症状者，仍应积极进行加压治疗。加压治疗几点说明1.急性减压病采用加压治疗是最佳治疗方案；2.我国加压治疗方案是采纳美国、苏联的治疗方案结合我国实践经验而制定；3.如果在治疗过程中症状和体征出现反复，应立即停止减压，把压力升高到较出现症状和体征反复的停留站压力高1~3站处，停留到症状消失后，再在该深度停留10min，然后按原治疗方案继续减压。加压治疗几点说明4.重度减压病加压到0.50MPa，虽延长停留时间至120min，症状和体征仍无明显好转，或采用治疗方案治疗过程中；症状和体征反复，虽然升高治疗压力仍不能消失者，可采用补充治疗方案3.采用补充治疗方案时，治疗压力停留期间应使用面罩吸氧，浓度为20%±1%的氦氧混合气。谢谢大家！