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1附件2：江苏省职业病诊断与鉴定相关文书附表1《职业病诊断就诊登记表》附表2《关于提供职业病诊断有关材料的函》附表3《关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函》附表4《职业病诊断/鉴定资料补正通知书》附表5《关于对用人单位提交资料确认通知单》附表6《申请劳动仲裁建议书》附表7《职业病诊断/鉴定中止通知书》附表8《职业病诊断/鉴定现场调查表》附表9《职业病诊断延期通知书》附表10《职业病诊断记录》附表11《诊断医师或专家回避申请书》附表12《职业病诊断证明书》附表13《职业病诊断证明书签收通知书》附件14《职业病诊断证明书签收单》附表15《职业病鉴定申请书》附表16《职业病鉴定书》附表17《关于提供职业病鉴定有关材料的通知书》附表18《关于提供职业病鉴定有关材料的函》附表19《关于提请协助开展职业病鉴定有关工作的函》附表20《职业病鉴定受理通知书》附表21《职业病鉴定抽取专家通知书》2附表22《职业病鉴定专家抽取记录》附表23《鉴定专家审阅资料意见反馈书》附表24《职业病鉴定医学检查通知书》附表25《职业病鉴定会通知书》附表26《职业病鉴定会专家通知书》附表27《职业病鉴定陈述及询问记录》附表28《职业病鉴定专家讨论记录》附表29《职业病鉴定书签收通知书》附表30《职业病鉴定书签收单》3附表1：职业病诊断就诊登记表编号：劳动者姓名性别联系电话身份证号码联系地址邮政编码用人单位单位联系人联系电话单位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类□尘肺□职业性皮肤病□职业性放射性疾病□职业性眼病□职业中毒□职业性耳鼻喉口腔疾病□物理因素所致职业病□职业性肿瘤□生物因素所致职业病□其他职业病劳动者职业史（不够填写可附页）起止时间工作单位工种/岗位接触的危害因素名称年月至年月年月至年月年月至年月劳动者提供的资料：□劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件；□职业病诊断资料。本人申明没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断，本人提供的所有资料是真实的，如有虚假愿承担法律责任。当事人：（签章）日期：年月日代理人姓名代理当事人劳动者（）身份证号码联系电话用人单位（）代理人签名：日期：年月日注：1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。2.委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件,并在复印件上签名确认。3.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。4.提起诊断的职业病种类根据《职业病目录》随时调整。4附表2：关于提供职业病诊断有关材料的函编号：（用人单位）：你单位（先生/女士）要求进行职业病诊断，我单位已接受。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断工作需要，请你单位在十个工作日内提供以下资料（打“√”部分）：1.劳动者职业史和职业病危害接触史。（）2.工作场所职业病危害因素检测结果。（）3.劳动者职业健康检查结果（如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张）。（）4.个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）。()5.与诊断有关的其他资料（）。（）如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料，将依法承担不利后果。职业病诊断机构地址：；邮政编码：；联系人：；联系电话：；传真：。机构（公章）年月日抄送：（用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者）。5附表3：关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函编号：安全生产监督管理局：贵局辖区内（单位）（先生/女士）要求进行职业病诊断，我单位已接受，具体见附件1。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“√”部分），具体见附件2：1.督促用人单位提供职业病诊断有关资料。（）2.提供用人单位自（起始日期）的日常监督检查信息。（）3.请依法组织现场调查，并请及时反馈工作场所职业病危害因素情况。（）4.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在三十日内对异议作出判定。（）5.劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定。（）如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。附件：1.用人单位提供职业病诊断有关资料复印件。2.需要提请解决问题的具体内容。职业病诊断机构地址：；邮政编码：；联系人：；联系电话：；传真：。机构（公章）年月日抄送：（用人单位、劳动者）。6附表4：职业病诊断/鉴定资料补正通知书编号：____________________________（用人单位）：本机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断/鉴定资料，经审核，认为因____________________________________________________，不符合《中华人民共和国职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》相关规定，请在收到本通知书之日起十个工作日内将上述资料一次性予以补正。无正当理由逾期未按要求补充资料的、视为放弃补充资料，承担不利后果。特此通知。机构地址：；邮政编码：；联系人：；联系电话：；传真：。机构(公章)年月日7附表5：关于对用人单位提交资料确认通知书编号：（先生/女士）：年月日本机构收到单位提供的资料如下（打“√”者为提供的资料）：1．劳动者的职业史和职业病危害因素接触史。（）2．工作场所职业病危害因素检测结果。（）3．其他资料（）。（）请你在十个工作日内来本机构对用人单位提供的资料进行确认。无正当理由在规定时间内未来本机构确认的，视同无异议。特此通知。机构地址：；邮政编码：；联系人：；联系电话：；传真：。机构（公章）年月日注：本通知书一式二份，一份留存，一份交劳动者。8附表6：申请劳动仲裁建议书编号：（先生/女士）：根据年月日你对如下资料有异议（打“√”者为有异议的资料）：1．无劳动关系证明或双方对劳动关系有异议。（）2.劳动者在岗时间。（）3．劳动者的岗位。（）4.劳动者的工种。（）请你在收到本机构的建议书后，依法向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，并向本机构提交仲裁结果。在此之前职业病诊断/鉴定中止。特此通知。机构（公章）年月日抄送：用人单位。注：本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。9附表7：职业病诊断/鉴定中止通知书编号：（先生/女士）：由于(打“√”部分)：（1）你对用人单位提供的职业病危害因素检测资料等有异议。()（2）用人单位解散/破产而无用人单位提供诊断/鉴定所需资料。（）（3）用人单位未提交职业病诊断/鉴定费用。（）（4）申请方当事人无正当理由，未来鉴定办事机构抽取职业病鉴定专家。（）按照《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》有关规定（打“√”部分）：（1）本机构已提请用人单位所在地安全生产监督管理局进行调查，在安全生产监督管理局作出调查结论或判定之前，职业病诊断/鉴定中止。（）（2）用人单位提交职业病诊断/鉴定费用之前，职业病诊断/鉴定中止。（）（3）申请方当事人抽取职业病鉴定专家之前，职业病鉴定中止。（）特此通知。机构(公章)年月日抄送：用人单位。注：本通知书一式三份，一份留存，一份抄送用人单位，一份交劳动者。10附表8：职业病诊断/鉴定现场调查表（第一页）编号：调查日期：。1、用人单位基本情况单位名称：，单位地址：，联系人：，电话：，主要产品：职工人数：，劳动者同岗位人数：。2、用人单位概况（由企业提供）3、生产工艺流程图（由企业提供，重点描述劳动者岗位）4、劳动者职业病危害因素接触情况起止时间车间（部门）工段/岗位有害物质名称每周班次每班接触时间备注11（第二页）5、劳动者所在车间（或岗位）主要原辅材料、产品使用和生产情况起止时间车间（或岗位）原辅料、产品名称日使用（生产）量全年使用（或产）量备注6.劳动者使用的主要生产设备情况序号设备名称设备规格数量备注7．劳动者所在岗位防护设备和个人防护用品情况1）目前使用的防护设备或设施及运转情况：序号设备名称规格数量运转情况备注2）个人防护用品使用情况（防护用品如：安全帽、工作服、安全鞋、防护手套、防尘口罩、护目镜、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等）8.同岗位劳动者职业健康检查情况调查人员签名：用人单位代表签名：劳动者签名：陪同调查人员签名：年月日12附表9：职业病诊断延期通知书编号：本机构于年月日正式接受（用人单位/劳动者）关于（劳动者）的职业病诊断，由于，本次职业病诊断需延期进行，经机构负责人批准，期限延长日。特此通知。机构(公章)年月日注：本通知书一式三份，一份交用人单位，一份交劳动者，一份留存。13附表10：职业病诊断讨论记录编号：第页共页被诊断人姓名：诊断事项：参加诊断人员：诊断时间________年___月___日诊断地点：记录人：一、诊断医师个人意见二、综合分析三、表决情况四、依据的诊断标准五、诊断结论六、对诊断结论的不同意见签名：注：1.本记录任何一项不够填写，均可附页。2.本记录由机构留存。14附表11：诊断医师/鉴定专家回避申请书（机构）：本人因原因，不符合《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》有关规定，不能参与（劳动者）的诊断/鉴定工作。特此申请回避。申请人（签名）：年月日15附表12：职业病诊断证明书编号：姓名性别身份证号码用人单位名称职业病危害接触史诊断结论：处理意见：诊断医师：诊断机构：（签名）（公章）年月日年月日注：1.如对本诊断结论有异议，可以在接到本证明书三十日内向江苏省市卫生局申请设区的市级职业病鉴定。2.诊断为职业病的，必要时可以抄送所在地社保部门和工会组织。16附表13：《职业病诊断证明书》签收通知书（劳动者/用人单位）：按照《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》和《江苏省职业病诊断与鉴定管理实施办法》有关规定，本机构对(劳动者)的职业病诊断工作已经结束，请在收到本通知书之日起五个工作日内来本机构取《职业病诊断证明书》。当事人对职业病诊断结论有异议的，从签收之日起三十日内，向本机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。用人单位或委托人取《职业病诊断证明书》时带单位介绍信（委托协议书）和签收人身份证复印件。劳动者或委托人带签收人身份证复印件和书面委托书。双方当事人如果委托一方收取有关文书，应提供书面委托书和身份证复印件。特此通知。机构地址：；联系人：；联系电话：。机构(公章)年月日注：本通知书一式三份，一份交用人单位，一份交劳动者，一份留存。17附表14：《职业病诊断证明书》签收单文书编号：发送机构：发送人（签名）：签收人（签名）：年月日年月日注：注：本签收单一式二份，一份留存，一份交签收人。18附表15：职业病鉴定申请书申请方：劳动者姓名性别出生年月身份证号码劳动者地址邮编电话照片用人单位名称联系人地址电话机构代码邮编申请鉴定事由随附材料其他需要说明的情况承诺声明如实提供职业病鉴定所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。申请人签字（盖章）：年月日注：1.申请市级职业病鉴定当事人应当提交《职业病诊断证明书》复印件。2.申请省级职业病鉴定时当事人应当提交《职业病诊断证明书》和《职业病鉴定书》复印件。19附表16：职业病鉴定书编号：姓名性别身份证号码用人单位名称职业病危害接触史申请鉴定主要理由：鉴定依据：鉴定结论：职业病诊断鉴定委员会（公章）年月日注：1.根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，如对设区的市级职业病鉴定结论有异议，可以在接到职业病鉴定书十五日内向江苏省卫生厅申请省级职业病鉴定。2.省级职业病鉴定结论为最终鉴定。20附表17：关于提供职业病鉴定有关材料的通知书