肌萎缩侧索硬化与颈椎病的诊断

肌萎缩侧索硬化与颈椎病的临床鉴别诊断AclinicalstudyofdifferentialdiagnosisbetweenAmyotrophicLateralSclerosisandCervicalSpondyloticRadiculopathy/CervicalSpondyloticMyelopathy首都医科大学宣武医院神经内科姜凤英引言肌萎缩侧索硬化（AmyotrophicLateralSclerosis,ALS）与神经根型颈椎病（CervicalSpondyloticRadiculopathy，CSR）、脊髓型颈椎病（CervicalSpondyloticMyelopathy，CSM）患者，往往均以颈部不适，上肢力弱麻木、疼痛，肌萎缩等症状就诊于神经科，由于ALS与CSR/CSM的病因、治疗和预后差异甚大，故临床上的早期鉴别诊断受到神经病学界极大关注。ALS的定义几及流行病学•定义：肌萎缩侧索硬化（ALS）是主要侵犯脑干与脊髓的运动神经元以及锥体束的进展性变性疾病。•ALS在世界大部地区呈均匀性散发，Rowland（1987年）报告肌萎缩侧索硬化年发病率2～7/10万，在我国的ALS发病率估计不会低于此数。MND的分类•临床上有人根据症状部位分为许多类型，在有的类型中，病变几乎只影响脊髓前角细胞，名为进行性脊髓性肌萎缩；•在有的类型中，病变主要影响脑干的运动性颅神经核，名为进行性延髓麻痹；•在另一类型中则影响脑干与脊髓的运动神经元以及锥体束，是为肌萎缩侧索硬化；•更有一种类型主要影响锥体束，是为原发性侧索硬化。MND的病程•各类型的运动神经元病的基本过程大都相同，主要差别在于病变部位的不同。可将肌萎缩侧索硬化视为本组疾病的代表，其他类型则为其变型。•典型的肌萎缩侧索硬化是以上肢远端肌萎缩为首发症状，同时或后来出现锥体束损害的临床表现。•根据病人肌萎缩和肌无力首发部位，将本病分为颈髓型、腰髓型、延髓型及混合型。其中颈髓型及腰髓型最多见，分别间隔1.5年后出现其他部位症状。延髓型发病较急，平均间隔6个月就出现其他部位症状，预后较差。混合型出现其他部位症状的时间平均10个月。以上四种类型所观察到的病程平均在2.5年左右。鉴别：脊肌萎缩症•脊髓性肌萎缩（SMA）是一组遗传性运动神经元病，病理上只侵犯脊髓的下运动神经元，不侵犯锥体束。•国际上一致认为运动神经元疾病并不包括脊髓性肌萎缩。•SMA一般根据发病年龄划分为婴儿型脊髓性肌萎缩（Werding-Hoffmann病）、晚期婴儿型脊髓性肌萎缩(intermediateform)、青年型脊髓性肌萎缩（Kugelberg-Welander病）及成人型脊髓性肌萎缩。•由于遗传方式各不相同，外显率可以不完全，散发病例常见，也有晚年发病数年后死亡者，故有时不易与进行性脊髓性肌萎缩区别。ALS的病因学•病毒感染•免疫异常•中毒•DNA与RNA的假说•内分泌学说•营养缺乏理论•神经树突的异常或损伤导致神经细胞的死亡•运动神经元表面受体和递质的改变•损伤•兴奋性氨基酸理论（兴奋性氨基酸毒性）•基因ALS的病理表现（1）肉眼观察受累脊髓或延髓变细，脊髓扁平（尤其是腹侧面），额上回轻度萎缩，大脑半球蛛网膜变厚，中央沟略宽，两侧脑回略窄（尤其是中央前回）。ALS的病理表现（2）显微镜观察脊髓前角神经细胞明显减少，残存的神经元变性，有星性胶质细胞增生。髓鞘染色示锥体束脱髓鞘现象大脑皮质的分层结构完整，运动前回有锥体细胞少，特别是Betz细胞的减少。有些病例中可发现脊髓前角细胞减少和锥体束脱髓鞘，但无肯定的大脑皮层改变，这是由于所谓逆行性死亡中，上运动神经元的改变起始于轴索的远端，即开始于脊髓的锥体系，然后上升波及脑干的锥体系，最后才达到大脑皮层的锥体细胞和Betz细胞。ALS的首发症状（1）患者就诊时最初的主诉包括下列症状：肌无力(约50％)最初无力的部位：◆上肢(50％)◆下肢(40％)◆上下肢(10％)◆近端(33％)◆远端(66％)：垂足步态，手精细运动不能。肢体运动缺陷是最常见的首发征兆。它可以是双侧的，但多呈不对称性。上肢与下肢相比较多累及上肢。肢体远端受累多见，表现为手部精细动作缺陷或垂足步态。ALS的首发症状（2）延髓型(30％)◆声音改变，构音障碍，吞咽困难延髓肌肉失神经支配也是常见的早期体征：患者表现为构音障碍，声音改变或轻度吞咽困难，如进食梗阻感。痛性痉挛(9％)◆早期出现，呈全身性，见于安静，收缩和／或牵张时肌肉痉挛是一个明显的重要体征，常见于疾病早期，多与运动功能障碍相伴，在10％的病例诊断中有提示价值。其出现的时间和分布应引起医师重视。肌肉痉挛可出现在安静状恋下(尤其是夜间)，也可见于肌肉收缩或牵张时。ALS的首发症状（3）肌肉萎缩(5％)◆尤多见于双手少数患者可见的首发征象就是肌萎缩，多见于手部。束颤(4％)肌僵、肌强直(1％)◆极少见情况下，患者诉行走时双下肢僵硬伴强直。劳力性呼吸困难(1％)若患者呼吸肌早期受累，患者也可诉劳力性呼吸困难。虽然这种首发症状主诉很少见，但也是可能的。ALS的神经系统体检（1）神经系统查体时，可根据运动神经元受累区域将患者归结为三种症候群之一。随病程进展，患者可表现为一种或多种症候群。周围神经变性症候群累及脊髓前角外周运动神经元症状体征包括：◆运动减少，肌力减退，束颤◆进行性扩展◆非神经根性，不对称分布ALS的神经系统体检（2）发生运动障碍与明显肌肉萎缩有关，神经干和神经根一般不受累，症状呈进行性扩展。可出现全手萎缩(“猿型”手)，接着出现肢体萎缩(单一肌群力弱)，而后双侧功能不良，最后累及全身。束颤是重要的提示性症状，尤其是出现在尚无临床运动减退迹象的区域。束颤常与痉挛相伴，应与焦虑症患者所谓“良性”束颤相鉴别，焦虑引起的束颤常限于特定区域。ALS的神经系统体检（3）锥体束症候群累及皮质运动神经元症状体征包括：◆非肌萎缩区域反射亢进◆虽有肌萎缩但仍有反射存在◆偶见痉挛步态◆可见巴彬斯基征正常区域(无肌萎缩处)深反射亢进，而在晚期肌萎缩区域本不该存在的腱反射仍能引出。有时肌张力增高，可形成痉挛强直步态．即使锥体束征明显，巴彬斯基征也可有可无。ALS的神经系统体检（4）延髓症候群累及延髓运动神经元症状体征包括：◆言语问题：发音不清，构音障碍◆吞咽问题：唾液积存，下咽困难，呼吸症候群。◆强哭强笑ALS的神经系统体检（5）此症候群包括延髓运动核体征和中枢皮质核束受损引起的假性延髓体征。言语障碍是发音不清与构音障碍的混合，如发音弱，或鼻音以及吐字不清导致不能被人理解。吞咽问题可造成唾液积聚，进而加重咽下困难，严重者产生鼻腔流液，有时出现致死性吸入。强笑强哭是假性延髓症状，常伴有下颌反射亢进。舌肌萎缩伴有舌肌纤颤．ALS的神经系统体检（6）排除佳征如有排除体征存在，可毫不例外地排除ALS诊断，因此，它与前述诊断体征同样重要。能够排除ALS诊断的症状体征包括：◆感觉障碍◆括约肌障碍◆植物神经功能障碍◆眼肌运动障碍◆痴呆ALS的神经系统体检（7）作为经典意义的运动神经元病不应存在感觉障碍，这其中不考虑少数病程进展中的感觉异常或疼痛(可能继发于运动损害)。痛性痉挛被认为是运动症状。整个病程中膀胱和肠道控制功能良好，眼球运动通常不受侵犯ALS患者一般没有智力减退，当然某些与痴呆相关的ALS类型例外。ALS的临床辅助检查（1）提示ALS存在(阳性诊断)的检验和有助于把ALS与其它疾病区别开来的检验(鉴别诊断)都是必要的。目前没有能确定诊断的检验，诊断主要依靠临床，检验在于支持临床。ALS的临床辅助检查（2）阳性诊断：肌电图可用于◆显示去神经支配现象◆确定肌肉是否存在临床病灶◆排除根性病灶分布◆测定运动传导速度(早期正常，后期轻度下降)◆排除运动阻滞◆排除感觉纤维病损ALS的临床辅助检查（3）肌电图在诊断中作用重要。它可发现肌肉中去神经支配现象，确定肌肉是否存在病变，肌电图还能排除根性病灶分布。运动传导速度早期正常、后期稍降低，此时肌反应已有明显的波幅减退。未发现运动阻滞。ALS患者无感觉纤维损害，这是与周围神经病鉴别的要点。只有肌电国有助于阳性诊断。ALS的临床辅助检查（4）鉴别诊断实验室检查实验室检查并不能有助于作出阳性诊断，但可排出类似ALS的其它疾病：如甲亢，甲旁亢，运动性异常球蛋白血症神经病，抗GM1抗体和铅中毒。影像学检查影像学检查也是用于鉴别诊断，排除局部病灶，特别是颈髓水平病变，如颈关节脊髓病或环枕畸形。脑脊液捡查ALS的脑脊液检查无特异改变。若发现蛋白浓度偏高或有细胞学反应则需另做诊断。排除疾病（1）在ALS病程早期，如发现单纯的周围神经源性症侯群，锥体束征或延髓症候群，应考虑并排除下述疾病：颈关节脊髓病或腰椎管狭窄症以疼痛，感觉障碍为主要特点，可有括约肌障碍。可疑时可行MRI检查。多灶性运动神经病伴持续传导阻滞当有晚期萎缩，神经干或根性缺损，EMG示传导阻滞抗GM1神经节苷酯抗体测定阳性(高水平更有特异性)时，应考虑此病。排除疾病（2）运动性异常球蛋白血症神经病应与伴有良性单克隆Y球蛋白症的ALS(两者可同时发生)相鉴别。根性神经病主要是发生在盆腔放疗照射后的运动障碍。肯尼迪综合征多种类型的遗传性慢性脊肌萎缩X染色体联锁遗传，慢性进展，可出现男性乳房女性化现象和延髓病灶。脊髓灰质炎后遗症其特点为仅限于前角细胞病变，患者有急性脊髓灰质炎病史。排除疾病（3）良性束颤见于焦虑患者(尤其内科医师可见到)，无肌肉萎缩，肌电图正常。包涵体肌炎既无锥体束征也无束颤，如怀疑该病应予肌肉活检。甲亢性肌病或甲旁亢系统的化验检查可以确诊。铅中毒尽管少见，也应系统检查。排除疾病（4）ALS的诊断常要进行一系列排除过程。常见的误诊包括腕管综合征，肘部尺神经压迫，颈髓病或腰椎管狭窄。因为缺少特异体征，ALS总是应当作为可能的诊断考虑。肌萎缩侧索硬化症的诊断标准（WorldFederationOfNeurologyResearchCommitteeOnMND.1998)病变区域的定义：脑干、颈髓、胸髓、腰骶髓UMM=上运动神经元；LMN=下运动神经元必须具备：•LMN病变证据(临床、电生理或神经病理检查)•UMN病变证据(临床检查)•1个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展(病史或检查)不应具备：•可由其它疾病过程解释的LMN或UMN变性的电生理改变•可由神经影像学证实的其它神经疾病可解释的临床体征和电生理改变ALS的诊断分类•临床确诊：3个区域的UMN+LMN体征•临床拟诊：至少2个区域的UMN+LMN体征，且UMN出现在LMN损害的基础上•临床拟诊—实验室支持：只有1个区域的UMN+LMN体征；或1个区域的UMN体征+至少2个肢体的EMG检查显示LMN损害；通过神经影像或临床及实验室方法排除其它疾病；•临床可能：只有1个区域的UMN+LMN体征或2个及2个以上区域的UMN体征：或LMN体征出现在UMN体征基础上，而又无证据支持“临床拟诊实验室支持”；必须排除其它疾病。诊断ALS必须排除●感觉系统体征●括约肌障碍●视觉异常●自主神经功能不良●帕金森氏病●阿尔采莫痴呆●类ALS综合征支持ALS诊断的证据●一处或多处束颤●EMG神经元性改变●运动感觉传导速度正常(远端运动潜伏期可延长)●无传导阻滞肌萎缩侧索硬化的诊断标准(草案)中华医学会神经病学分会2000-06-191.必须有下列神经症状和体征：(1)下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常、肌肉的肌电图异常)；(2)上运动神经元病损特征；(3)病情逐步进展。2.根据上述3个特征，可作以下3个程度的诊断：(1)肯定ALS：全身4个区域(脑、颈、胸、腰骶神经支配区)的肌群中，3个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征；(2)拟诊ALS：在2个区域有上、下运动神经元病损的症状和体征；(3)可能ALS：在1个区域有上、下运动神经元病损的体征，或在2-3个区域有上运动神经元病损的体征。3.下列依据支持ALS诊断：(1)1处或多处肌束震颤；(2)肌电图提示神经源性损害；(3)运动和感觉神经传导速度正常，但远