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肝脏正常及病变CT诊断（一）宁医附院放射科王晓东一、概述肝脏是人体最大的消化腺体，大部分位于右季肋部，仅小部分超越前正中线而达左季肋部，是三大物质代谢的主要场所，还具有分泌、排泄、生物转化等功能。肝有非常丰富的血液供应，质软而脆，受到打击易造成破裂，引起大出血。二、肝脏大体解剖肝有上、下两面，前、后、左、右四缘。肝的上面（膈面）光滑隆凸，大部分与横膈相贴，其前上面有镰状韧带与膈肌相连。肝的下面（脏面）凹凸不平，有2条纵沟和1条横沟，呈“H”形，左纵沟内有肝圆韧带和静脉韧带，右纵沟的前部为胆囊，后部为下腔静脉沟（第2肝门：肝左、中、右静脉注入下腔静脉处）。横沟即第1肝门，内有门静脉、肝动脉和肝管神经、淋巴管等结构出入肝脏。二、正常CT解剖（一）肝分叶、分段1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。根据肝门、肝裂和肝血管将肝脏分成3叶，即左叶、右叶和尾叶。每叶又分成段和亚段，如左叶分左内叶和左外叶(上段+下段)，右叶分右前叶和右后叶(上段+下段)，尾叶分内段和外段。肝左外叶大致呈三角形，左内叶呈方形，大小差别较大。右纵沟裂基本呈矢状走行，在肝的脏面，该裂相当于胆囊窝中点到下腔静脉左壁的连线，中肝静脉的主干位于该裂隙内，它是区分肝左叶和肝右叶的标志。正中裂还把尾叶分隔成内外两段。肝叶之间的比例关系选择包括3个肝叶的层面，画2条互相垂直的线：第1条和矢状面平行，与下腔静脉右缘相切；第2条和冠状面平行，与左外叶后缘相切。右叶和左外叶前后径比值的正常范围是1.2-1.9。右叶的横径为尾叶横径的2-3倍。（二）肝脏门管系肝脏有3套血管系统，门静脉、肝动脉、肝静脉。其中门静脉、肝动脉和肝管相伴而行，共同包在结缔组织鞘内，（即Glisson氏系统)称为门管系。1．肝静脉：起于小叶的中央静脉，逐级汇合，最后合成三大支，即肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉，于肝脏的近膈面处汇入下腔静脉，即第2肝门所在。肝静脉在叶间裂和段裂内通过，肝中静脉通过正中裂，将肝脏分成右叶和左叶，肝右静脉将右叶分成右前叶和右后叶，肝左静脉将左叶分成左内叶和左外叶。2．门静脉及其属支：门静脉主干由脾静脉和肠系膜上静脉在胰头颈的后方、下腔静脉前方汇合而成。在CT图像上沿脾静脉右行至下腔静脉前方，可见门静脉断面。平扫时与胰头部分重叠，可造成胰头增大的假象。门静脉主干向右上方斜行，通过肝十二指肠韧带进入肝门。在肝门内门静脉主干分成左右2支，左支较长，右支较短，门静脉分支在叶和段内通过。肝尾叶下部呈舌状伸人到门静脉和下腔静脉之间，称为乳头突。尾叶与右后叶之间由峡部相连。来自左叶和右叶的肝动脉和门静脉分支同时供应尾叶，此外尾叶的静脉直接回流到下腔静脉。尾叶的血供特点和自成体系的解剖结构，可以解释该部位很少患某些弥漫性病变，如肝硬化病例，右叶往往萎缩，而尾叶却代偿性增大。3．肝动脉：肝总动脉常来自腹腔动脉，分出胃十二指肠动脉后，称肝固有动脉，进入肝门后分为左右2支，伴随门静脉和肝管进人肝实质，其肝内分支在CT图像上一般不能显示。（三）胆系胆汁由肝细胞分泌后，经过肝内胆管逐级汇合至肝总管。汇合前为肝内胆管，汇合后为肝外胆管。肝总管与门静脉及肝总动脉一起走行于肝十二指肠韧带内，在肝门处可见3个圆形结构呈三角形排列，肝总管在右前方，肝动脉在左前方，门静脉位于两者的后方。7、经胆囊窝上份横断层胃体脾肋膈隐窝大网膜胆囊尾状突左外叶左内叶右前叶右后叶左肾上腺小网膜胸主动脉下腔静脉肝门静脉半奇静脉肝固有动脉肝总管肝总管（长约3cm）和胆囊管（长约3～4cm，管径2～3mm）汇合形成胆总管，正常胆总管长约4～8cm，管径6～8mm，有一定舒缩功能，远段位于胰头后外侧下腔静脉前方，最后与胰管汇合开口于十二指肠降部的Vater壶腹。CT横断面上，肝总管表现为肝门部环形影，而胆总管的环影则出现在胰头或钩突。胆囊位于肝下面肝右叶和方叶之间的胆囊窝内，横断面呈圆形或卵圆形，横径2.5～3.5cm，大于4.5cm为增大，其内密度均匀，CT值0～20Hu，胆囊壁光滑、均匀，其厚度约1～2mm，超过3mm为增厚。增强扫描扩张的肝内胆管因肝实质的增强而显示更清楚。1、经第二肝门横断层胃底膈左外叶左内叶右后叶右前叶下腔静脉肝右静脉肝中静脉肝左静脉心包腔右心室胸主动脉奇静脉食管上叶下叶下叶胃底胸主动脉奇静脉食管胸导管下腔静脉肝右静脉肝中静脉肝左静脉上叶下叶下叶肋纵隔隐窝肋膈隐窝肝尾状叶左外叶肝镰状韧带左内叶右后叶右前叶2、食管裂孔的横断层3、经食管腹部横断层肝右静脉肝中静脉肝左静脉下腔静脉胸主动脉半奇静脉食管胸导管奇静脉尾状叶左外叶左内叶右前叶右后叶胃底肋膈隐窝4、经肝门静脉左支角部横断层肝镰状韧带尾状叶左外叶左内叶右前叶右后叶肝右静脉肝中静脉肝左静脉下腔静脉胸主动脉半奇静脉奇静脉胃底脾5、经肝门静脉左支矢状部横断层胃底脾肝镰状韧带尾状叶左外叶左内叶右前叶右后叶肝右静脉肝中静脉肝左静脉下腔静脉肋膈隐窝胸主动脉半奇静脉6、经肝门静脉右支横断层肝镰状韧带胃底脾尾状叶左外叶左内叶右前叶右后叶下腔静脉肝右静脉肝中静脉肝左静脉门静脉右支门静脉右前支门静脉右后支胸主动脉胆囊左肾上腺7、经胆囊窝上份横断层胃体脾肋膈隐窝大网膜胆囊尾状突左外叶左内叶右前叶右后叶左肾上腺小网膜胸主动脉下腔静脉肝门静脉半奇静脉肝固有动脉肝总管8、经腹腔干横断层脾脾胃韧带脾动静脉右膈脚左膈脚胃体大网膜小网膜下腔静脉肝门静脉肝固有动脉肝总管左外叶左内叶右前叶右后叶肝圆韧带胆囊体半奇静脉腹主动脉9、经幽门横断层膈脚下腔静脉腹主动脉肝圆韧带大网膜脾胰尾胰体肝门静脉肝总管胆囊底幽门部十二指肠上部左外叶左内叶右前叶右后叶胃体大网膜脾胰尾胰体小网膜10、经肝门静脉起始部横断层肝圆韧带胃体大网膜脾动脉脾静脉右后叶右前叶下腔静脉十二指肠降部肠系膜上动脉、静脉腹主动脉脾胰尾胰体胰头胰颈胃幽门部11、经第二腰椎上份横断层46、胰尾胰体胰头胰颈右前叶右后叶幽门部十二指肠降部肠系膜上动脉、静脉胆总管肾动脉下腔静脉左肾静脉膈脚肠系膜下静脉腹主动脉肝圆韧带脾大网膜膈结肠左曲12、经十二指肠空肠曲横断层脾肾静脉胰头下腔静脉肝圆韧带大网膜横结肠横结肠胃体十二指肠空肠曲十二指肠降部右前叶右后叶腹主动脉肠系膜上静脉、动脉肾动脉、静脉13、经第2腰椎间盘横断层肝圆韧带大网膜下腔静脉腹主动脉肾静脉肾盂肾静脉右前叶右后叶十二指肠升部横结肠降结肠胃体十二指肠降部空肠胰头肠系膜上静脉空肠静脉14、经第3腰椎上份横断层右叶肾静脉肾盂肝圆韧带大网膜十二指肠升部胃体横结肠十二指肠降部降结肠空肠结肠右曲下腔静脉腹主动脉胰头胆总管肠系膜上静脉动脉15、经十二指肠大乳头横断层十二指肠降部腹主动脉下腔静脉大网膜肝圆韧带胃体横结肠降结肠空肠结肠右曲十二指肠大乳头胰头十二指肠水平部肠系膜上静脉动脉16、经第3腰椎间盘横断层大网膜肝圆韧带下腔静脉腹主动脉胃体横结肠降结肠空肠十二指肠降部升结肠横结肠腹膜腔十二指肠水平部肠系膜上静脉动脉17、经左肾下极横断层大网膜肝圆韧带下腔静脉腹主动脉十二指肠水平部肠系膜上静脉动脉降结肠空肠腹膜外脂肪肠系膜十二指肠降部升结肠横结肠肝右叶横膈肺胸椎脊髓腹主动脉食管肋骨肋骨肝右叶腹主动脉食管肺肝左叶肝右叶腹主动脉胃脾肝尾叶肝右叶尾叶膈脚脾门静脉肝左叶胃肝右叶膈脚腹主动脉脾胆囊胃肝右叶下腔静脉胰腺脾胃腹主动脉肝右叶心脏腹主动脉下腔静脉脊髓食管肺肝左叶肝右叶腹主动脉下腔静脉胃脾脊髓肝左叶及肝左动脉肝右叶及肝右动脉腹主动脉下腔静脉胃脾肝尾叶肝右叶下腔静脉腹主动脉胃脾膈脚肝静脉下腔静脉腹主动脉食道肝右叶下腔静脉肝右叶肝静脉肝左叶腹主动脉胃脾肝尾叶肝右叶下腔静脉腹主动脉门静脉主干肝左叶胃脾肝右叶下腔静脉门静脉腹主动脉膈脚脾胃