肝脏疾病的超声诊断

肝脏疾病的超声诊断一、概述超声检查技术是各种肝病首选检查方法检查内容1.观察肝脏大小、形态、边缘、边角、包膜。2.肝实质回声的均匀程度，有无局灶性或弥漫性增强、衰减等。3.肝实质内异常病灶，斑点、结节、团块、条索；部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜，内部液化，声晕、后方增强或衰减。4.肝血管、胆管的分布，走向，纹理的清晰度；有无增粗、扩强、狭窄、闭塞，病灶内外血流分布情况二、肝脏解剖肝脏呈楔形，上面光滑紧贴膈肌叫膈面，下面紧邻结肠、胆囊和胃称脏面。肝内结构包括肝动脉、门静脉及胆道系统。第一肝门：位于肝脏的脏面，是肝动脉、门静脉和肝管进出肝的部位。第二肝门：位于肝脏后上方，是三支肝静脉汇入下腔静脉的部位。肝脏的分五叶四段：肝脏五叶为：左内叶、左外叶、右前叶、右后叶、尾状叶。四段：左外叶上段、下段；右后叶上段、下段。肝脏正常测值：肝右叶最大斜径12-14cm，前后径8-10cm。左肝厚度，正常值：5—7cm.门静脉主干内径小于1.4cm，肝静脉内径小于1.0cm。正常肝三、肝脏的血管系统1.门静脉：长约4—5cm，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，由第一肝门进入肝实质，其主要分支在肝内走行；2.肝静脉：由肝周边回流，在膈肌下第二肝门处汇入下腔静脉。肝中静脉：分左半肝、右半肝。肝右静脉：分右叶分为右前叶、右后叶。肝左静脉：起始段分左叶为左内叶、左外叶。肝左静脉主干、门脉左支矢状部、肝圆韧带连线分左内叶和左外叶。3.肝动脉。门静脉分支肝脏三支静脉及分叶、分段第二肝门，肝静脉肝门静脉肝门静脉左右分支肝门静脉左支工字部肝脏超声扫查注意点和CT标准断面不同，超声多切面多方位。超声图像是由组织间的界面产生的，而界面两侧的声阻抗差决定回声强弱。目前对直径1～2cm占位都能良好显示,高性能仪器对1cm以下的病变也能显示。超声存在死角，易漏区，复杂区。肝脏超声扫查注意点死角:肺和骨所掩盖处:肝右前上段及右后上段的膈顶部,左外叶外侧角区,沿肝脏表面的肋骨下区.易漏区:指检查过程中特别容易疏忽的部位:右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶复杂区：系指解剖结构比较复杂的部位：第一肝门区和第二肝门区解决方法改变体位：肝脏因重力作用产生移位。呼吸动作：使肝脏与肋骨，肋间产生相对运动。呼气后屏气：使膈顶区肺胞内空气反射尽量退出肝的膈顶部。吸气后屏气：使肝脏向足端位移，特别适合于显示为肝缘所盖的肝表面及下角部病灶。尽量侧角扫查操作手法改变体位：1.平卧位:左右各叶大部区域.2.右前斜位或左侧卧位:右叶最外区、后区、右肝-肾区、右膈顶部(必要的补充.体位改变)3.右侧卧位：显示左外叶特别有用4.坐位或半卧位：左右肝膈顶部,及被肋骨掩盖的表浅部.功能解剖分段Couinaud分段：段是肝脏最小的解剖单位，每一段有其自己的血供及胆汁回流系统。每段在其中心部有一门静脉分支，边缘有一肝静脉分支。除了尾叶，所有的肝段由3个垂直面和1个水平面确定。3条主要肝静脉所在的纵向平面将肝分成4部分。左右门静脉连线的水平面将左外叶、右前叶及右后叶进一步分成上下段。共分8段，如下：1段尾状叶；2～4段左叶；5～8段右叶。四、肝脏占位性病变1.良性：肝囊肿、肝血管瘤、多囊肝、肝包虫病、肝脓肿。2.恶性：1)原发性：肝癌2)继发性：转移性肝癌1.单纯肝囊肿肝内出现类圆形无回声区，大小不等；壁薄而光滑，囊腔内透声性好，后方回声增强。肝囊肿2.多囊肝的声像图肝脏体积增大，表面不光滑。肝实质内可见无数大小不等的无回声区，直径数毫米至数厘米不等常合并多囊肾。有家族遗传病史多囊肝3.肝脓肿的声像图初期：病变区呈不均质的低－中等回声，与肝组织界限模糊，图像极似肝肿瘤。进展期：脓肿病变区开始出现坏死、液化初期可呈蜂窝状，后期可呈现内壁不规整的无回声区；壁厚，后方回声强，与脓肿相邻的肝组织可出现数毫米宽的低回声炎性反应带。吸收好转期：肉芽组织卡入，脓肿消失。进展期（液化坏死）肝脓肿4.肝血管瘤肝脏最常见的良性肿瘤，发生率0.35-2%，病理大多为毛细血管瘤和海绵状血管瘤。1）肝脏毛细血管瘤：在肝内出现园形或椭圆形高回声，边界清晰，边缘不整齐，呈花边状，内呈筛孔状。常较小，直径一般在1--3cm，彩色多普勒探测由于血流速度甚低，大多数病变均难以显示血流。2）海绵状血管瘤：本型血管瘤一般较大，形态不规则，彩色多普勒探测可有星点状血流信号。血管瘤肝脏多发性血管瘤5.原发性肝癌占肝癌的90％，是我国常见的肿瘤之一。按大体形态可分为：1）巨块型：最常见，肿瘤直径可达10cm以上。2）结节型：单个或多个结节，肿瘤结节直径5cm3）弥漫型：肝内弥散分布细小的癌结节，直径常1cm声像图：依肿瘤的部位、多少、大小及病程等可呈现不同的声像图。通常小肝癌(Ø≤3cm)多表现为低回声团块肝癌原发性肝癌6.转移性肝癌声像图特征肝内出现二个以上（极少有单个）大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。胃肠道，泌尿系来源一般为高回声，胰腺及肉瘤来源一般为低回声，乳腺及肺来源则为高回声，周边伴有声晕（牛眼征）淋巴瘤肝转移多为低、无回声，边界清，需与肝囊肿鉴别。转移性肝癌转移性肝癌，牛眼征肝癌，门静脉癌栓肝癌，周边有声晕肝癌，卫星结节1.脂肪肝5.肝炎2.慢性血吸虫肝3.淤血肝4.肝硬化五、肝脏弥漫性病变：1.脂肪肝各种原因造成肝细胞脂肪变性的肝脏疾病，常见的有肥胖伴高血压症、酒精性肝病，某些中毒性肝病，脂质代谢紊乱。分型：均匀性脂肪肝和非均匀性脂肪肝声像图表现：1.肝脏轻度或中度增大，轮廓整齐，边缘圆钝.2.肝内回声增强，重者呈云雾状，后方衰减。3.肝内管道分布走向显示不清，各级分支多不易显示。4.不均匀性脂肪需和肝癌鉴别。脂肪肝2.血吸虫肝血吸虫肝病是由血吸虫卵随门静脉血抵达肝内汇管区形成慢性虫卵结果，既而大量纤维组织增生，导致汇管区纤维化所致。典型声像图表现：肝脏左叶增大，右叶缩小，肝实质回声分布不均匀，呈斑块状、网络状或地图样回声分布。肝内门静脉管壁明显增厚，内径变细，门静脉走向扭曲。晚期合并门静脉高压时，可见脾脏肿大，合并腹水。血吸肝血吸肝3.淤血肝淤血性肝病是右心衰竭下腔静脉回流受阻，继而肝静脉回流受阻而引起的肝脏淤血。典型声像图表现：肝脏体积增大，为左、右肝叶普遍性肿大，形态饱满，边缘钝。肝静脉内径明显增宽，并可见到肝静脉搏动，下腔静脉内径明显扩张。在吸气时，其内径较少改变，肝实质回声可无改变或回声略增粗，分布均匀。鉴别诊断：淤血性肝病需与肝炎伴肝脏肿大及下腔静脉阻塞综合征鉴别。淤血肝，肝静脉扩张4.肝硬化因一种或多种因素损害致肝细胞受损变性坏死，肝细胞结节状再生及纤维组织增生，最终致正常肝小叶结构和血液循环的破坏和重建。典型声像图：肝脏左右叶缩小，尾状叶呈代偿性增大，肝包膜不平整，呈锯齿状或凹凸状。肝实质回声增强、粗大、分布不均匀。有时肝内出现低回声结节，大小约5~10mm，边界整齐，为肝硬化增生结节。肝静脉内径明显变细，走向迂曲。肝内门静脉尤其是门静脉右枝内径变细，肝外门静脉内径增宽，肝动脉内径增宽，肝内肝动脉较正常易于显示。肝质地硬。彩色多普勒检查：肝静脉呈迂曲，粗细不一的彩色血流，门静脉呈淡色低速血流或双向血流。肝硬化失代偿期：门脉高压声像图(1)侧枝循环开放：脐静脉重新开放使圆韧带内已闭塞的脐静脉分离而出现管状无回声区，自门静脉左支囊部延向腹壁。彩色多普勒检查门静脉左支彩色条状管道沿肝圆韧带方向一直通向肝表面，并穿过肝包膜及肌层至腹壁。（2）脾脏肿大：脾脏径线测值增大，脾静脉内径增宽。（3）腹水：肝前、肝肾间隙、腹侧、盆腔出现无回声区，形态不定，且随体位改变而有相应变化。肝硬化，腹水肝硬化，胆囊壁双边肝硬化，胆囊壁双边，腹水5.肝炎肝炎是由病毒、药物、化学物质等引起的肝脏弥漫性炎症性病变，其基本病理变化为肝实质细胞变性坏死为主，同时伴不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。按病程长短不同分为急性肝炎和慢性肝炎。(一)急性肝炎声像图肝脏肿大，各径线测值增大，形态饱满，边缘钝。肝炎早期由于肝细胞变性、坏死、胞浆水分过多，加之汇管区炎性细胞浸润、水肿，肝实质回声明显低于正常，常有黑色肝脏之称。肝内血管可呈正常表现。急性肝炎(二)慢性肝炎声像图慢性肝炎声像图随病变程度不同而有变化。轻度慢性肝炎，肝脏声像图可能无异常发现或仅有肝实质回声稍增强、增粗表现。中度慢性肝炎，肝实质回声增强、增粗，分布欠均匀，肝内血管可呈正常表现，亦有肝静脉内径变细改变。重度慢性肝炎，肝实质回声，明显增强、增粗，分布不均匀，肝静脉内径变细，僵直感。慢性肝炎慢性肝损伤谢谢