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肱骨髁间骨折的诊断与治疗肱骨髁间骨折至今仍是比较常见的复杂骨折，其治疗具有很大的挑战性。Watson-Jones（1946）认为它是“很难处理的少数几个骨折之一”。内髁和外髁常分离为独立的骨块，呈“T”形或“Y”形，与肱骨干之间失去联系，并且有旋转移位。治疗目的是重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定，应尽可能进行切开复位内固定手术。损伤机制肱骨髁间骨折大多因尺骨的滑车切迹撞击肱骨髁所致，但是不同型损伤中，肱骨髁的位置有很大差别，这是为什么呢？大多认为因尺骨的鹰嘴切迹撞击肱骨髁所致，屈肘和伸肘位都可发生，可分为屈曲和伸直型两种损伤：1．屈曲型损伤：Palmer（1961）推测外力直接作用于肘后方鹰嘴部位，加上同时存在的前臂肌肉收缩，造成骨折所需的暴力比预期的要小。大多数情况下，作用在肘后方的外力相当大，比如车祸伤等，此时肱骨髁常位于肱骨干的前方。2．伸直型损伤：外力沿尺骨传导至肘部，尺骨鹰嘴半月切迹像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂，使肱骨髁及髁上发生骨折。肱骨髁常在肱骨干后方，常合并皮肤等软组织损伤，并呈明显移位和粉碎。起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉内、外上髁，使肱骨髁发生旋转，造成关节面更加向近端移位，使滑车沟变窄呈“V”形，不能与鹰嘴半月切迹保持良好的对合关系。前方二头肌和后方三头肌的牵拉使半月切迹关节面向近端移位，也可出现肱骨干远端插入两个旋转的肱骨髁之间的现象。临床表现及分型一、症状和体征局部肿胀，疼痛。因髁间移位、分离致肱骨髁变宽，尺骨向近端移位使前臂变短。可出现骨擦音，肘后三角关系改变。明显移位者，肘部在所有方向均呈现不稳定。二、放射学检查正位和侧位片可帮助评估骨折移位和粉碎程度，需注意的是骨折真实情况常比X线片的表现还要严重。判断骨折粉碎程度还可行多方向拍片或CT检查，但因大多数骨折呈明显粉碎，术前很难判断小骨块的原始位置。对无移位或轻度移位者，必须仔细阅读X线片，以便区分纵向的髁间骨折和简单的髁上骨折。三、骨折分型骨折分型在临床上可以有效的指导治疗和判断预后，必须牢固掌握。Riseborough和Radin（1969）根据骨折的X线表现，提出了一种比较简单、实用的分类类型X线表现Ⅰ型骨折发生在肱骨小头和滑车之间，无移位Ⅱ型肱骨小头与滑车分开，但骨折在冠状面上无明显旋转Ⅲ型骨折块之间发生明显分离和旋转Ⅳ型关节面严重粉碎，肱骨髁明显变宽、分离。Muller等人（1979）也提出了一种分类方法（即AO分类），主要是根据骨折是否涉及髁上部位及骨折的粉碎程度进行区分，具体方法是将肱骨远端骨折分为A、B、C三型，其中C型为肱骨髁间骨折：C1型为“T”形骨折伴移位；C2型为干骺端粉碎，髁间为简单骨折；C3型为干骺端与髁间均为粉碎。临床上一般根据骨折移位程度，特别是关节内骨折的移位程度预测预后。影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度，若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。髁上部位的骨折也是一个问题，一旦骨折获得愈合，有某种程度的移位或成角畸形也可以接受。治疗方法不同年龄的病人，对功能恢复的要求不同。根据情况选择最合适的治疗方案。那么各种治疗方式的适应证您是否已掌握？年轻患者应尽可能获得关节面的解剖复位；老年骨质疏松者，若骨折粉碎，内固定效果差，或不可能获得满意的固定，可行一期或二期全肘关节置换术，以便早期恢复肘部活动。不论采取了何种治疗，一旦需要术后延长制动时间，即可导致关节纤维化和僵硬，但有时最终的X线表现并不一定与功能疗效一致，特别是在老年患者。一、非手术治疗1．石膏固定：主要适用于Ⅰ型无移位骨折，屈肘90度用石膏前后托或管型固定，直至肿胀消退。2－3周开始主动活动。应告之患者此种骨折有可能发生再移位，需密切随诊观察，一旦发生移位应及时处理。2．牵引：闭合复位后，用牵引来维持或进一步改善复位。目前大多数学者认为牵引只适用于严重粉碎的Ⅳ型骨折或不能进行切开复位者。Reich（1936）认为牵引是一种比较安全可靠的方法，缺点是治疗时间较长，至少应3周以上，直到骨折端有骨痂形成为止。二、手术治疗1．针与石膏的结合：由Miller（1939）最早提出，又称为“隐蔽针”技术。第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿入近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定并且将三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它却阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在已很少使用。2．有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。此方法的疗效很难判定。3．切开复位内固定（ORIF）：大多数Ⅱ型或Ⅲ型不稳定骨折，ORIF是最好的选择。早在1930年，某些学者就对解剖复位、早期活动很有兴趣。但由于缺乏合适的内固定物以及对破坏性的手术显露有所顾忌，使得他们对ORIF丧失了信心。（1）手术显露：一般采用后方正中切口。VanGorder（1940）提出了行三头肌舌形筋膜瓣的后方入路，在切口远端将舌形筋膜瓣翻转达鹰嘴水平，但此切口对前侧和远端显露较差，而且切断了三头肌伸肘装置，术后早期进行主动活动时有担心其断裂之虞。MacAusland（1915）在治疗肘僵直需显露肱骨远端时，采取了鹰嘴截骨术。现在最为流行的截骨方法是AO组织推荐的“锯齿花”形或“V”形截骨，它能直接显露关节后方，对整个肱骨远端的显露也较好，并且最终获得的不是肌腱与肌腱的愈合，而是骨性愈合，对截骨端的稳定固定允许术后进行早期主动活动。缺点是“制造”了另一处“骨折”，有发生截骨端内固定物失效或不愈合的危险，但据报道发生率低于1%～5%。Bryan和Morrey（1982）提出了一种保护三头肌的后方入路。最初此入路用来进行全肘关节置换，它是将三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜下剥离，保持其连续性，不进行鹰嘴截骨或横断三头肌伸肘装置也能获得良好的关节内显露。（2）内固定方法：有两个部位需要固定，一是髁间骨折，二是髁上骨折。重点放在髁间骨折，但随着手术技术的进展和患者对肘部功能要求的提高，现在对髁上部位的固定也越来越重视，否则髁上骨折不稳定，术后外固定时间延长，将导致关节僵硬。术中将髁间骨折复位后，应根据骨折块大小及对应关系选择适宜的螺钉固定，可用多枚克氏针临时固定，但不能将其作为永久的固定物，因为没有螺纹的加压内固定物容易失效，也容易移位，继而造成骨折端的错位。应使内固定物位于滑车的中心，不能穿出关节面或进入鹰嘴窝，否则可影响关节活动。小范围的关节软骨缺损可以接受，但一定要恢复肱尺关节的正常对合关系。髁间有缺损或属严重粉碎骨折时，不能使用拉力螺丝钉固定，以防滑车关节面变窄。每个螺钉都要有良好的把持力，并且注意螺钉之间不要发生冲突。尽管有时只用一枚螺钉固定髁间折块，理论上骨块间有可能发生旋转，但一旦将髁间与骨干间用钢板固定后，就会发现这种担心是多余的。固定髁间骨折块时，AO中空拉力螺钉系统特别有用。X线片显示的Ⅲ型无粉碎骨折在术中有可能转化为Ⅳ型粉碎骨折，需要进行植骨，故应常规将髂骨部位消毒备用。完成髁间骨折的固定后，就应考虑髁上骨折的稳定。因肱骨远端类似一个圆桶，坐落在叉状棒的末端，不影响关节活动的同时使髁上骨折获得稳定固定比较困难。过去常用螺钉分别将内、外髁与骨干连接在一起，但此结构的刚度和抗疲劳强度较低，易致髁上骨折再移位或不愈合。若有充分的骨质允许对髁上骨折及髁间进行加压，偶可用多枚拉力螺钉将髁上与髁间固定在一起，但这些拉力螺钉的固定位置非常重要，一定要位于髁上柱的中央，并且牢固把持对侧皮质。现在一般用钢板固定肱骨髁与肱骨干。虽然特制的后方“Y”型钢板取得了较好疗效，但其缺点是单平面固定。双钢板固定能够提供更为牢固的稳定，AO组织建议内侧柱用半管状钢板固定（5～7孔），后外侧用3.5mm系列重建钢板固定（5～7孔）。若髁间与髁上骨折连接处有较大间隙或有骨缺损，应予松质骨植骨；若骨折更靠近端，可用长钢板固定；骨折较靠远端时，可将内侧钢板围绕内上髁进行塑形固定，对内侧柱骨折粉碎者，此方法可增强稳定性。一定要注意恢复肱骨远端的正常前倾，否则将影响关节活动。Jupiter（1992）建议，当骨折粉碎不能获得折块间加压时，放置第三块钢板可增加钢板与骨骼之间的接触面积，可获得更为理想的稳定结构。Helfet和Hotchkiss（1990）在实验室研究了几种内固定物的刚度和疲劳强度，其中包括双钢板固定，结论是：双钢板在两个平面上呈交叉90度方向固定，其刚度和抗疲劳作用最好，特别是在粉碎骨折和不能获得骨折块间加压的病例更是如此；使用半管状钢板、重建钢板或二者结合之间，无特殊差异。许多文献报道已证实双钢板、双平面固定获得了优良疗效。4．肱骨远端置换与全肘关节置换：对年轻的粉碎骨折患者，还是尽可能恢复肱骨远端的正常解剖关系，根据骨折形态选用内固定物，有骨缺损者给予植骨。与下肢关节不同，尽管有时正常解剖关系的恢复并不理想，但最终的功能疗效却可以接受。因此，应尽可能少的进行肱骨远端乃至全肘关节置换，但对老年患者原有严重骨性关节炎，又发生肱骨髁间严重粉碎骨折时，可以考虑进行肱骨远端或全肘关节置换5．牵开式关节成形术：采用关节内充填其他材料或简单的骨块切除进行牵开式关节成形术需要专门的器械和经验。若不考虑技术方面的原因，最主要的适应证是年轻患者存在可导致残疾的疼痛，很少用于治疗新鲜髁间骨折。总结谢谢！