肺栓塞的早期诊断

肺栓塞的早期诊断第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所黄岚周音频定义•血栓或其他性质的栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉•绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症。流行病学特点•发病率：美国每年新发病例65万，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压•国内尸检资料：肺动脉栓塞占尸检总数的4－11％•国内既往认为发病率少，实际是误诊和漏诊率高。流行病学特点•国外报告误诊率为67－73％•国内阜外和中日友好医院报告为79％及82.9％•病死率：美国报告32％危险因素•原发性：遗传变异引起。抗凝或纤溶物质的先天异常：抗凝血酶III缺乏、遗传性蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症•继发性：后天获得的多种病理生理异常•下肢和盆腔静脉血栓形成、血栓性静脉炎•下肢静脉曲张•长期卧床或不活动（乘机、乘车）•慢性心肺疾病•手术（特别是骨科和盆腔手术）•创伤、恶性肿瘤、肥胖、血液病、妊娠发病诱因结局•有11％的肺栓塞死亡发生在发病后1小时内•反复栓塞会导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺栓塞症状•主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。•大的栓子可以引起血流动力学不稳定甚至急性右心衰竭，主要表现紫绀、昏厥、猝死等。肺栓塞症状•昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子可无任何临床症状。•引起肺梗死时，临床上可出现“三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血，但临床不多见。肺栓塞体征•呼吸频率增快、心率快、血压下降、发绀•肺部湿罗音或哮鸣、胸腔积液征•P2亢进分裂、三尖瓣区收缩期杂音•右心负荷加重：颈静脉充盈、肝颈征阳性、下肢水肿血气分析•表现为双低（低氧、低碳酸血症）呼吸性碱中毒•20％急性肺栓塞血气分析结果正常D－二聚体检测•对肺栓塞的敏感性92－100％•特异性40－43％•ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500μg／L有排除诊断意义心电图检查•无特异性，早期可有广泛ST－T和T波改变•在急性肺动脉高压时可表现电轴右偏和SIQIIITIII•右室肥大心脏超声•除外其他心血管疾患方面有重要意义•右室壁运动幅度降低•肺动脉高压/右心室高负荷表现：右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽•偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。胸部X线片•肺纹理稀疏、纤细•肺动脉段突出或瘤样扩张•可出现盘状肺不张•发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液胸部CT（主要选择多排螺旋CT或电子束CT）•具有无创、扫描速度快、图像清晰的特点•可判断肺动脉栓塞部位及范围•肺动脉栓塞程度及形态•特异度和敏感度均高肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损核磁共振•仅对肺段以上肺动脉血栓诊断的敏感度和特异度均高•可用于造影剂过敏者肺通气－灌注扫描•与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损•优点：可同时行双下肢静脉显像•可鉴别慢性血栓/栓塞性肺动脉高压JNuclMed,2007,48(5):680-684肺动脉造影•是诊断肺栓塞的“金标准”•在其他检查难以肯定诊断时•无禁忌证应果断进行造影检查双下肢检查•静脉放射性核素造影•血管超声多普勒检查•肢体电阻抗容积描记•下肢静脉直接造影检查早期诊断的重要性•未诊断和预防的肺栓塞死亡率约20－30％•经积极预防的死亡率可下降为2－8％早期诊断要点•体检以非特异性表现多见•重视临床表现和病史非常重要早期诊断要点•仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病等危险因素早期诊断要点•出现与原发病不吻合的症状都应高度警惕•如突然出现的呼吸困难•或同时伴循环不稳定•或原来的呼吸困难不明原因突然加重•或心功能稳定的病人，突然心功能不全加重临床怀疑急性肺栓塞病史、体检、心电图、超声、D－二聚体螺旋CT放射性核素螺旋CT明确诊断治疗可疑肺动脉造影正常随访放射性核素V/Q低度可能临床低度怀疑螺旋CT/肺动脉造影高度可能治疗随访中度可能临床高度怀疑小结医生应建立新的概念：•肺栓塞及深静脉血栓是体循环血栓症存在的不同形式•临床拟诊肺栓塞时，应同时检查下肢静脉小结•由于核素检查的局限和肺动脉造影有创性•检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺动脉造影＋下肢静脉多普勒超声，为临床最优无创选择谢谢！