肺结核CT和MR诊断

肺结核CT和MR诊断西安交通大学第一医院影像中心张蕴肺结核（pulmonarytuberculosis）是肺部慢性传染病发病率每年约有2-3百万人死于结核病致病菌人型结核杆菌牛型结核杆菌病理改变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。病理改变基本病理改变–渗出–增殖渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞抗酸染色可以发现结核杆菌渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎　增殖性病变（结核结节〕结节中央：郎罕氏巨细胞周围：类上皮细胞成层状排列和包绕外围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合结核肉芽肿(增殖性病变)由类上皮细胞和新生的毛细血管构成，其中散在分布有郎罕氏巨细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞增生型病变的结核杆菌极少病变进展改变干酪样坏死液化与空洞形成播散病变进展改变干酪样坏死–组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死–坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死病变进展改变液化与空洞形成–干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞–其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌–同时可以在肺内形成沿支气管播散的病变病变进展改变播散–通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散–进入肺静脉造成全身性血行播散–通过支气管播散到其他肺部（三）病变愈合改变消散纤维化钙化病变愈合改变消散–渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索病变愈合改变纤维化–肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶病变愈合改变钙化–肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶肺结核分型与分期分型原发型（Ⅰ型）血行播散型（Ⅱ型）浸润型（Ⅲ型）慢性纤维空洞型（Ⅳ型）胸膜炎型（Ⅴ型）分期进展期好转期稳定期临床表现全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热实验室检查血沉：加快酶联免疫PCR法（血液或体液）：阳性结核菌素试验(TB)：强阳性纤维支气管镜检查:查痰或其它体液中的结核杆菌手术病理诊断CT和MR表现原发型肺结核纵隔、肺门淋巴结增大–纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大–肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大–纵隔和肺门淋巴结均增大–增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化–增强扫描呈环形强化原发综合症纵隔、肺门淋巴结增大原发综合症血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变亚急性或慢性血行播散性肺结核新老病灶重叠–细小结节影–同时见结节样增生性病灶或钙化灶–也可有渗出性小病灶–还可有小的空洞性病变浸润性肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段浸润性肺结核渗出性病变–呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布–局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核增生性病变–病变可为一个或几个，密度增高，清楚。–结节病灶境界不清的多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。浸润性肺结核实变–肺内斑片状高密度阴影，小的相当于肺小叶大小，大的可占据一个肺段或肺叶，其内常有不规则的空洞。–胸膜下病变可有¡°尖角征¡±、¡°胸膜凹陷征¡±等，局部常有小结节样沿支气管血管束分布的播散性病灶。–病变的肺段或肺叶体积可缩小，临近肺组织可有肺气肿改变。–支气管血管束增粗、变形，支气管管壁增厚。浸润性肺结核空洞–大的厚壁空洞，洞壁规则或不规则，或有结节样突起–薄壁的¡°气囊样¡±空洞。还可表现为1至3毫米的极小空洞–多发或单发–空洞周围常有结节样、斑片状的播散性病灶或融合病灶–局部肺小叶间隔增厚浸润性肺结核纤维化、钙化–在稳定性结核中，原有的活动性病变吸收、消散，可表现纤维条索样影像或钙化–在活动性肺结核中，也可见到数量不等的纤维化、钙化灶浸润性肺结核特殊类型浸润性肺结核干酪性肺炎–大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。–病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。–肺小叶间隔增粗，小叶内有小结节样病灶。浸润性肺结核结核球–通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。–多数密度均匀，中心可见钙化。–周围可有或无卫星病灶。结核球浸润性肺结核支气管播散性病变–肺内有空洞和/或渗出性病变……源–沿支气管血管束分布的1至3毫米大小结节影，边缘不清或清楚呈¡°树芽征¡±或小斑片状渗出性病变–范围：局限于肺小叶内，也可广泛分布于一个肺叶或几个肺叶，其分布特点与支气管走行分布有关。慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张结核性胸膜炎胸腔积液征象或肺内同时有结核灶胸膜肥厚与钙化病变活动的判定活动性病变渗出、实变、空洞性病变肺内播散性病变干酪性肺炎新老病变重叠在动态观察过程中病变好转或进展者无活动性病变增殖硬结灶、纤维化、钙化、肺大泡和支气管扩张较广泛的纤维化形成瘢痕肺长期动态观察过程中病变无变化者鉴别诊断早期浸润性肺结核与肺炎的鉴别病变密度不均匀病变内有小空洞少许纤维化少量硬结或纤维化试验性治疗：病变无明显变化干酪性肺炎与大叶性肺炎的鉴别病灶常不均匀有液化区、虫蚀样空洞伴有其他部位的播散灶结核球应与周围型肺癌鉴别结核球形态常较规整，边缘较光滑，其内可见较大的钙化，散在斑点状或边缘弧形。周围型肺癌常呈分叶状，边缘有细小毛刺，其内也可见钙化，但非常小，呈沙砾状。增强扫描：结核球常无明显强化，周围型肺癌一般显著强化。谢谢西安交通大学第一医院影像中心张蕴