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肺结核的影像诊断与鉴别诊断贵阳市第四人民医院何庆发肺结核分型Ⅰ型：原发性肺结核（原发综合征及支气管淋巴结结核）Ⅱ型：血行播散型肺结核（急性粟粒型结核、亚急性，慢性血型播散型肺结核）；Ⅲ型：继发性肺结核：1.侵润型肺结核（干酪性肺炎、结核球）2.慢性纤维空洞型肺结核；Ⅳ型：结核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外结核。（1998年中华结核病学会制定）肺结核基本病变及X线表现一渗出性病变•结核杆菌侵入肺泡后产生炎性改变（即结核性肺炎）。含液肺泡与含气肺泡相互掺杂，病变无明显界限。•X线表现为病灶中央较深，外带逐渐变淡，边缘模糊增密的云絮状阴影。其中也可见多个密度较深的小点或小结节状阴影。二增殖性病灶•渗出性病灶演变为增殖性病灶，病变范围缩小而局限（因肺泡中产生肉芽组织即结核结节所形成，周围围绕正常肺泡，分界较为清楚）。•X线表现：显示为密度较深，轮廓较清楚的增密阴影（颗粒状、结节状）。三干酪性病灶是渗出和增殖性结核病灶进展而产生。分为：颗粒状、结节状和团块状干酪病灶。（1）.颗粒状干酪病灶：大多随着较多的结核杆菌经支气管或血行播散而产生，往往伴有病灶周围炎，直径一般在5mm左右，常为多发。X线表现为散在密度较深、轮廓模糊的颗粒状阴影，较多时病灶可融合。（2）结节状和团块状干酪病灶：这种病灶直径多在10mm以上，甚至30－40mm或更大，由于发展缓慢，其边缘往往产生纤维增生，可形成较薄的纤维包膜，如病灶直径大于20mm即称为结核球。•（二）.干酪性肺炎：多为大片渗出性结核性炎变很快干酪化所形成，有时为多个小的干酪性病灶融合而成。范围较大可涉及一个整叶，至少一个肺段。与大叶性肺炎表现相似。在大片增高的阴影中通常可见到较为透亮的液化区以至透亮的空洞。在病灶附近以至对侧肺野往往可见到播散的小叶性渗出病灶。干酪性肺炎须经纤维化或钙化而愈合。四结核性空洞•是由于干酪性病灶液化与支气管相通，坏死物经支气管排出，空气进入腔内而形成。可分为单发和多发。•（一）急性空洞：由大片干酪性肺炎迅速溶解而形成空洞，边缘不规则，一个区域内可见单个或多个空洞。•（二）慢性空洞：多见于续发型肺结核，结核病灶的干酪性坏死，侵蚀支气管与之沟通而形成空洞，内层坏死物排出，周围的纤维包围层增厚而形成。空洞类型•1.厚壁空洞：大多见于增殖干酪或纤维干酪的早期坏死溶解阶段。壁厚、边缘不规则。X线表现为边缘清楚的致密阴影中央有一壁较厚且不甚规则的空洞。液平少见。2.薄壁空洞：早期空洞壁较厚、边缘不规则。随着干酪物质大部溶解排出，厚壁变薄而较为光整，形成较为常见的薄壁（壁厚2－3mm）空洞。空洞呈圆形或椭圆形，内层较为光滑.可见支气管通入腔内，周围有结核灶。3.张力性空洞：空气进入易，排出难，可使空洞内气压增高、膨胀，体积较大，内壁光滑均匀，成为张力性空洞。X线表现空洞大、壁甚薄而都呈园形。若洞壁周围肺泡受压不张，壁可厚达（4－5mm）。（图）壁薄而均匀，内层光滑，外缘锐利，周围有结核病灶。4.慢性纤维空洞：慢性空洞长期存在，外层纤维薄膜逐渐增厚，伴周围肺组织纤维化牵拉，使洞的形态不规则。（图）：病灶多样，以纤维空洞为主，右上肺多个形态不规则的慢性纤维空洞，内有小液平，下方支气管播散性病灶。左上肺野有纤维钙化和增殖性病灶并有小空洞。五纤维化病灶•大多由增殖性病灶愈合而成。根据病灶的大小、形态、范围、可有以下几种：（一）颗粒状纤维病灶，表现为直径3－4mm左右，轮廓清楚。（二）结节状纤维病灶，可表现为直径在10mm左右的密度较高的圆形或椭圆形结节状影。（三）星形，不规则形、斑片状改变，因纤维收缩或纠集而形成。（四）条索状纤维病灶，肺实质呈较短的条索；间质呈较长的条索。•（图）右上密度增高、轮廓锐利、不甚规则的纤维化病灶。（五）大片弥漫性纤维化(肺硬变)•普遍破坏后的纤维修复。肺组织主要为纤维组织替代，故又称肺硬变。使肺明显萎缩。•肺野广泛纤维钙化病灶。肺门上移、气管移位，心脏移向病侧。广泛的纤维化可累及一叶肺或大部，往往伴有胸膜的纤维增厚，整个肺透光度减低。（图）左胸壁塌陷，纵膈左移，左膈膈顶上升.肺结核影象诊断标准正位胸片•1.锁骨放平肺尖清楚显示。•2.两侧胸廓和胸锁关节对称。•3.肩胛骨位于肺野之外。•4.两肋膈角包于片内。•5.颈部无软组织处应为黑色。•6.肺纹理清晰显示。•7.心后缘肋骨及肺组织隐约可见。•8.胸椎清晰可见以下椎体隐约可见。CT扫描（对比分辨率高于胸片10倍以上）•优点：•1.避免影像重叠。•2.可清楚显示各型结核不同时期的病变特点。•3.可显示早期血行播散性粟粒结节影。•4.更准确显示肺门及纵隔淋巴结肿大及强化。•5.可显示结核性支气管狭窄扩张。•6.评价肺结核损毁肺的功能状况。•7.包裹性脓胸。•8.HRCT有助于评价肺结核病灶是否为活动性实变中的微小空洞。•9.定位穿刺活检。五型结核原发性肺结核•包括原发综合征和胸内淋巴结结核。•多见于儿童及青少年，尤以3岁以下为多见。•主要临床症状：发烧、咳嗽、气急、盗汗、消瘦。但症状和体征无特征性。•影象表现：•原发病灶与病灶周围炎、淋巴管炎、淋巴结炎、胸膜改变。支气管淋巴结结核，可表现为炎症型：淋巴结本身肿大不明显主要是淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润。•结节型：淋巴结周围炎吸收后，在淋巴结周围有一层结缔组织包绕，表现为肺门区域圆形或卵圆形致密影，边界清楚，以右肺多见。•肺门淋巴结结核（炎症型）：右肺门淋巴结呈结节状肿大，边缘模糊；•肺门淋巴结结核（结节型）：右肺门几个相邻淋巴结肿大，呈分叶状。血行播散型肺结核•1.急性粟粒型肺结核：由于大量结核杆菌一次侵入血液循环引起，在原发性肺结核中较为多见。•临床表现：发病急剧，有寒战、高热、头痛、昏睡和盗汗。•X线表现：症状发生后三到四周才能显示。广泛分布于两肺，大小一致，密度均匀、边界清楚、直径约1－2mm的粟粒状致密阴影。较大的颗粒状粟粒性结核大都代表干酪性病灶，边界模糊，并有互相融合倾向。血行播散型肺结核•2.慢性血行播散型肺结核:少量结核杆菌在较长时间内多次侵入血循环所致。•临床表现：早期往往无症状，多因其他器官患结核胸部检查而发现。•X线表现：病变大多见于两肺尖和中上肺野，有时可限于一侧。病变可呈粟粒状至直径10mm左右。密度不一，有的呈较淡渗出的增殖性病灶，有的则为很致密的钙化灶；轮廓有的模糊，有的锐利，形态不一，分布不均。病灶融合可产生干酪样坏死，形成空洞。继发性肺结核•继发性肺结核：包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎、结核球。此型结核包括范围广，临床最为常见。•影像表现：•1.多种性状病灶影共存。三多（多灶、多态、多钙化）三少（少肿块、少堆聚、少增强）征象，常形成多种病理性状阴影共存特点。•2.溶解空洞征象：干酪坏死灶的溶解液化经支气管排出后形成薄壁或无壁空洞。•3.“腺泡”影（腺泡为直径约7mm的肺实质单位，由终末细支气管及其所属的肺组织构成。当腺泡内的空气为液体或组织取代时，则显示为边缘较清晰，略不规则的小结节影）在支气管播散性结核中见到亦称为小叶中心性阴影。•4.有卫星病灶的结节或球形影：结核球。•＊结核球（结核瘤）：是指纤维包裹的干酪病灶，直径在20mm以上者。•有以下四个途径形成：（1）干酪病灶局限，周围纤维包裹；（2）数个结核肉芽肿干酪坏死并相互融合；（3）空洞病灶引流支气管阻塞空洞内充满干酪样物质；（4）靠近肺门的支气管结核向外发展而形成。•X线表现的主要特点：•（1）好发于两肺上野，多单发呈圆形直径一般20－50mm;•（2）轮廓清楚，密度一般均匀，有10－25％球内可出现（环形、斑点、斑片状）钙化；•（3）球内干酪病灶液化可形成空洞，多为偏心性；•（4）结核球附近可见散在结节状或点、条状阴影（称卫星灶）。＊胸膜炎•是结核菌及其代谢产物进入胸腔引起，可分为干性和。渗出性胸膜炎两种（对本病诊断徐排除其他原因引起的胸膜炎）。•渗出性胸膜炎的积液量估计及影像表现：•少量：500ml以下；胸片表现为肋膈角填平中或略高于膈顶；•中量：500－1000ml;胸片表现为积液上缘达肩胛下角；•大量：1000ml以上；胸片表现为积液上缘超过肩胛下角。结核球与周围型肺癌结核球为继发型肺结核中的一种表现，病理上为局限性干酪化病灶（结核杆菌引起的组织坏死含略带黄色大量脂质，阻抑了溶酶体酶的溶蛋白作用，故形成状如干酪的病灶。），由于坏死组织周围有一层纤维包膜包裹而成为球形。多位于锁骨下区、多单发。可无临床症状。X线表现：上、中肺野圆形或卵圆形病灶，直径极少大于4cm（大于多不是结核球），密度深浅不均；多有斑点状或环状钙化。边缘光滑或呈浅波浪状，周围常有卫星灶。经长期观察形态变化不大，很少自行消散。有小部分可液化坏死形成厚壁空洞（干酪空洞）。周围型肺癌50岁以上患者肺内球形病灶50%是肺癌；病灶多在上肺野。临床症状：咳嗽、咳血、胸痛、发热等。影象表现：病灶可呈团块状，亦可呈星状、斑片状。深分叶（深分叶是肿瘤生长不均匀所致。有人统计出现率为70—80%）；病灶密度均匀或不均匀；有深浅不一的结节影,边缘清楚；空泡征、空气支气管征（病理上为未被肿瘤侵犯的肺组织、小支气管、细支气管的断面），此征象多见于细支气管肺泡癌和腺癌。血管集束征肿块周围血管、小支气管向病变聚集。空洞肺癌空洞形态不规则，洞壁厚薄不均，可见壁结节（鳞癌多见）。3CM以下的肺癌极少发生空洞。周围型肺癌很少发生卫星病灶。当出现淋巴管播散时可在病灶周围见到条索或小结节影。病灶周围模糊不清（病灶周围炎症或压迫性肺不张），CT增强在20—60HU可作为恶性肿瘤的一个指标周围型肺癌多为支气管动脉供血，故强化明显。错构瘤•影像表现：结节状阴影，边缘锐利光滑，多有浅分叶，密度多不均匀，30%可见典型的（年轮样、爆米花样）钙化影，病灶越大钙化机率越高，病灶周围清晰，CT发现结节内有脂肪组织是其特征。肺炎性假瘤形成机制是由于肺部非特异性炎症吸收不全，炎性组织机化增生而成。根据细胞及间质成分不同，可有不同名称。可有包膜或无包膜。多有急性或慢性肺部感染病史，仅有胸痛、胸闷、干咳、少数痰中带血，一般不发烧。30%病人无临床症状，或症状轻微。X线表现直径多2—4CM，密度均匀，边缘光整；无分叶毛刺征象；病灶内部分可见钙化或空洞；病灶多近肺边缘部；具良性病灶征象，缺乏特征性表现，最后确诊需病理检查。单发性肺转移瘤以肺下叶多见。30%的恶性肿瘤有肺部转移病变，可分为血行转移（血性转移一般为多发、也可单发）与淋巴转移。病灶多位于肺组织边缘。，与原发性周围型肺癌鉴别较困难。原发灶多为肉瘤、恶性畸胎瘤、肾胚胎瘤、睾丸癌、肾癌、胃癌、结肠癌或卵巢癌。。X线表现：密度均匀，常呈分叶，但无边缘毛刺影，这点可与原发的周围型肺癌区别。肿瘤大小直径2—10CM（多为3—5CM）。血行播散型肺结核与肺泡细胞癌•小结节状（多在2×3－5×6mm大小）斑片状阴影，两肺中下也可全肺分布，但肺尖部相对较少，结节与结节之间是乎相互连接；HRCT可见弥漫性间质增生，以及在此基础上结节呈弥漫分布；数周内可见病灶增大，部分病例可见肺门或纵隔淋巴结肿大。结核空洞与肺癌空洞•1.结核空洞:结核好发部位，约10%位于非典型部位；多种多样，急性空洞见于干酪肺炎；可形成多数较小的形状不一的空洞；慢性空洞有薄壁、厚壁或张力性空洞，一般先形成厚壁，壁厚2－4mm不等；洞壁内缘多光滑整齐；壁周可有少许纤维条索影及斑片状结核病灶；邻近胸膜增厚、粘连，或可见不典型的胸膜凹陷证。•肺癌空洞：鳞癌空洞发生率最高（有人统计100例空洞82例是鳞癌），多厚壁（壁越厚恶性几率越大，大于15mm者95％为恶性）内壁常见壁结节，有时呈虫噬状，洞壁参差不齐；外壁即肿块边缘常见典型分叶切迹征及毛刺征，周围肺野清晰。•转移性肺癌也可出现空洞。