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非同步体外电除颤中国科学技术大学附属第一医院罗健教学方法Loremipsumdolorsitam01Loremipsumdolorsitam01Loremipsumdolorsitam01案例教学01实练操作讨论式教学情景教学重点：电除颤的操作步骤难点：电除颤的指征Contents六概述操作流程注意事项及护理并发症除颤仪的保养学习平台除颤仪的保养四五七三二一（一）概念非同步电除颤指在严重快速心律失常时（室颤），用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。一、概述√1.快速室性心动过速伴血流动力学紊乱（无脉性室速）√2.心室扑动√3.心室颤动×1.心电-机械分离×2.心室停搏6（二）除颤指征院内心脏骤停与院外心脏骤停生命链院内心脏骤停检测与预防识别和启动应急反应系统即时高质量心肺复苏快速除颤高级生命维持和骤停后护理院外心脏骤停识别和启动应急反应系统即时高质量心肺复苏快速除颤基础及高级急救医疗服务高级生命维持和骤停后护理（三）除颤时机对于院内突发心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。2019美国心脏协会（AHA）心肺复苏及心血管急救指南当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监护的情况下发生心脏骤停，或不能立即立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。先除颤VS先心肺复苏1次电击方案VS3次电击程序2019AHA指南：提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明：与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率，所以支持进行单次电击、之后进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。二、操作流程经典的1-2-3步骤放电3充电2选择能量1除颤机、导电糊、盐水纱布（除颤机处于完好备用状态，备好抢救物品）（一）用物准备主体电极板附件成人电极直径8～13㎝婴儿电极直径4.5㎝1岁儿童、体重10㎏者，可用成人电极1、电极板的选择2019版指南：不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的自发循环恢复发生率或存活率更好（单相波或双相波），如果没有双相波除颤仪，可以使用单相波除颤仪尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。2、波形的选择单向波除极方向双向波除极方向成人：建议使用单相波首次及后续电击的能量为360J，最大不超过10J/kg。双相波首次电击能量为120J-200J，或首次及后续电击的能量参考制造商为其对应波形建议的能量剂量。注意：若不熟悉除颤仪性能或特定能量，建议使用默认能量200J3、能量级别的选择后续电击能量首次电击能量≥儿童：可考虑使用的首剂量2J/kg。对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别。但不超过10J/kg或成人最大剂量。除颤仪的两块电极板：正极板【心尖部（APEX、A）】负极板【心底部（STERNVM、S）】4、电极板放置的位置①患者仰平卧时，A电极板放置左腋中线平第五肋间，S电极板放置右锁骨中线第二肋间，这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。这个叫前尖位（前侧位或标准位），比较统一。②A电极板放置标准心尖部位置，S电极板放置左肩胛下区与心脏同高。③A电极板放置标准心尖部位置，S电极板放置患者左侧上背部。④A电极板放置标准心尖部位置，S电极板放置患者右侧上背部。2019AHA指南：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征，考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）。电极板放置位置：判断：心电监护示室颤波，呼叫其他医务人员，看时间去除病人金属饰物，平卧于硬板床，暴露胸前区，评估除颤部位皮肤情况，干纱布擦拭,于胸前除颤部位均匀涂抹导电糊（二）操作步骤打开除颤仪电源调至非同步，选择能量，单向波360J或双向波200J，充电除颤仪电极板放置位置：1、心尖部：左腋中线平第5肋间；2、心底部：右锁骨中线第2肋间，紧贴病人皮肤，以10-12Kg力量下压警示他人离开床旁，操作者身体不能与患者及床接触再次判断除颤指征,同时按压放电按钮，电击除颤观察心电图，除颤成功，看时间，检查有无皮肤并发症除颤不成功，行2分钟CPR（口述）病人：观察并清理患者胸前皮肤，协助整理病人床单位、取体位舒适，观察或询问需要用物：用物按规定处理护士：洗手，核对病人信息、记录。报告操作完毕职业规范行为背齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率记录除颤完毕整理用物观察除颤效果充电、放电核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率观察除颤效果充电、放电电除颤操作流程图1.松解衣领及纽扣，除去金属饰物，远离水及导电材料。2.导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤。3.掌握好手柄压力（10-12kg)。4.保持电极板的清洁、间隔10cm。5.为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准。三、注意事项及护理6.避开溃烂或伤口部位（选择合适的除颤位置）。7.避开内置式起搏器部位（不少于10cm）。8.误充电须在除颤器上放电。9.尽量避免高氧环境。10.CPR过程中除颤时，应在患者呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。1、心律失常：如窦缓、房性及交界性逸搏、停搏等2、栓塞（1.2％-1.4％）：外周动脉的栓塞3、低血压：多见于高能电击，可能与心肌损伤有关。通常几小时后可自行恢复。4、肺水肿（3％）：见于严重的二尖办狭窄合并肺动脉高压或左心功能不全者5、皮肤灼伤：皮肤发红，刺痛。6、心肌损伤等四、并发症1、每月充放电一次，使电池处于饱和备用状态2、每月进行自检。3、每次用后进行及时的清洁消毒。五、除颤仪的保养如果电极板正负极放反了位置会怎么样呢思考1、学习网站：★丁香园-心血管heart.dxy/★医脉通-急诊/重症medlive/em/六、学习资源2、微信公众号：★国际循环★医脉圈★中华医学会重症医学分会★危重症护理3、指南：2019年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南Thanksforyourattention！