肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25

肺血栓栓塞症的诊断与治疗名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）流行病学发病率分析国际国内临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%→8-%VTE危险因素评价高度危险中度危险低度危险淤滞高凝内膜损伤卧床,旅行,手术,心力衰竭等手术,肿瘤,妊娠/避孕药,ATIII,APC,PS,APS等创伤,手术,既往DVT等DVT&PTEVTE血栓栓子脱落栓塞约50%近端DVT并发PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同阶段。VTE危险因素评估1分•年龄41-59岁•小手术•既往大手术史•静脉曲张•炎症性肠病史•肢体肿胀•肥胖（BMI＞30kg/m2）•急性心肌梗死（1月）•充血性心力衰竭（1月）•脓毒血症•重症肺炎（1月）•肺功能异常（COPD）•内科卧床患者•腿部石膏或绷带固定•中心静脉置管•输血史（1月）•口服避孕药或激素替代•怀孕或产后（1月）•病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）2分•年龄60-74岁•大手术（＞60min）•关节镜手术；•腹腔镜手术；•恶性肿瘤病史；3分•年龄75岁以上•大手术（持续2-3h）•既往SVT，DVT/PE病史•DVT/PE家族史•蛋白C缺乏•其他血栓形成倾向•狼疮抗凝物阳性•抗心磷脂抗体阳性•肝素诱导的血小板减少症5分•择期下肢大关节成形术；•髋部、骨盆或下肢骨折（1月）•中风（1月）•多处创伤（1月）•急性脊髓损伤（瘫痪）（1月）•大手术（持续3h以上）注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。VTE风险预警评估评分风险分级DVT发生率%0-1分低危10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上极高危40-80%1-5%死亡率可疑PTEWells(2000)评分标准（简化）有DVT临床症状和体征（有水肿和疼痛）3与其他疾病相比，PTE的可能性更大3固定/制动，卧床连续≥3天或4周内曾行手术1.5曾有DVT/PTE史1.5心率100次/min1.5咯血1癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗）1注：0~2分：预测可能性低；发病率4%3~6分：预测可能性中度；发病率21%6分：预测可能性高；发病率67%病理与病理生理PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔DVT与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVTDVTCLINICALFEATURES疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征DVT症状和体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVTPTE病理与病理生理栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧——缘何多发？——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观PTE病理与病理生理对循环功能的影响1.对肺循环血流动力学的影响◆机械阻塞因素◆神经体液因素——关于肺动脉高压的形成PTE病理与病理生理2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题PTE病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢——影响临床过程与结果PTE临床征象与诊断症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）PTE临床征象与诊断体征呼吸急促（70％）心动过速（30%－40％）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43％）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%—30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音PTE的临床表现分型“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型PTE临床征象与诊断PTE临床征象与诊断动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）确诊方法D-DimerD-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%；对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术后，排除VTE价值有限;使用ELISA高度敏感的检测方法第一方案:D-dimers作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-dimersD-dimers0.5ug/ml排除血栓症D-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症不需治疗血栓临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除（n5000,NPV95%）第二方案:D-dimers与临床预评估结合使用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床预评估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查D-dimers0.5ug/ml排除血栓症无血栓症血栓症不需治疗治疗经验证可用于排除深静脉血栓/肺栓塞（NPV~99%）BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.2006PIOPED(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis)研究以往核素肺通气/灌注扫描为一线影像学检查，扫描阴性可基本排除肺栓塞，但应注意跟过度吸烟、慢阻肺、或左心衰引起肺灌注的影像区别，而单独使用肺扫描与临床评估结合，只能在少数患者确诊或排除PTE(PIOPEDⅠ研究)。PIOPED研究多排螺旋CT肺动脉造影在PIOPEDⅡ研究显示CT的阳性达到了92%，而且还能观察到受累肺动脉内的栓子的大小、具体部位、分布与血管壁的关系、以及心房、心室内有无血栓、心功能状态、肺组织灌注、肺梗死病灶及胸腔积液关系。CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4临床征象与诊断DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行静脉超声检查CTVMRV肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影诊断方案根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）PTE筛查路径DVT临床表现---------3分心率100次/分---------1.5分咯血---------1分近期（4周内）制动或者外科手术---------1.5分既往DVT或PE病史---------1.5分恶性肿瘤---------1分肺栓塞较其他的诊断更可能---------3分下肢静脉超声低度可能（2分）高度可能（6分）中度可能（2-6分）血D-dimer检测阴性结果（500ng/ml）排除DVT和PE阳性阳性DVT呼吸内科会诊阴性排除PE拟诊PEPIOPED研究的循证医学结论1.临床评估低度可能者首先快速进行D-二聚体(D-dimer)检查，D-dimer阴性者无需进一步检查。D-dimer阳性者,建议行CTPA/CTV。如阴性,不需治疗;主或叶肺动脉血栓栓塞建议给予治疗;CTPA发现有段或亚段肺动脉栓子,应做进一步检查;如CTPA或CTPA/CTV检查影像质量较差,应重复检查;建议只进行股静脉和腘静脉的CTV检查,以减少射线辐射。PIOPED研究的循证医学结论2.临床评估中度可能者首先行快速定量ELISA法D-dimer测定。D-dimer阳性者,推荐行CTPA/CTV检查,并在等待结果期间,可给予抗凝治疗。CTPA或CTPA/CTV阴性,则不必治疗;CTPA或CTPA/CTV阳性应给予治疗，CTPA或CTPA/CTV对段或亚段水平以上的栓子敏感性高;需要对CT诊断的有效性进行再评估,同时选择其他检查方案。PIOPED研究的循证医学结论3.临床评估高度可能者不必进行D-dimer检测,许多患者无法通过D-dimer检测排除PTE诊断。大多数PIOPEDⅡ研究者推荐CTPA/CTV检查,等待结果期间可给予抗凝治疗。CTPA或CTPA/CTV检查阳性,建议开始治疗;如果CTPA或CTPA/CTV检查均阴性,可选择静脉超声、肺通气/灌注(V/Q)显像检查或肺血管数字减影。PIOPED研究的循证医学结论PIOPED研究中,7889例怀疑肺栓塞的患者中有18.6%存在肾功能不全,3.9%碘造影剂过敏,4.7%为妊娠者,24.4%至少存在一项行CTPA禁忌。如何对这类患者进行诊断?PIOPED研究的循证医学结论1.碘造影过敏者首先以D-dimer检测结合临床评估进行排除诊断;碘造影剂轻度过敏者CTPA前可预先用激素抗过敏治疗;碘造影剂严重过敏者,静脉超声和肺V/Q显像可作为替代检查手段,连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。PIOPED研究的循证医学结论2.肾功能不全患者检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断;推荐使用静脉超声检查,结果阳性可给予治疗;静脉超声检查结果阴性,建议行V/Q显像;动态进行静脉超声检查亦可供选择。PIOPED研究的循证医学结论3.育龄期女性首选D-dimer检查;阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目;部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目;如确有必要进行CTV检查,建议从髋臼部位开始,以避免对性腺的照射;连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。PIOPED研究的循证医学结论4.妊娠妇女首先以D-dimer结合临床评估进行排除诊断;D-dimer阳性者在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查。部分研究者推荐肺V/Q显像;部分研究者推荐CTPA。PIOPED研究的循证医学结论放射线及同位素对胎儿有影响，上述确诊检查应慎用。胎儿期放射性暴露剂量如小于5rad(50000Gy)，一般不会引起胎儿畸形或流产的增加。胸部x线检查有10Gy，相比对胎儿造成伤害的最高限量50000Gy是微不足道的。肺灌注显像放射线剂量一般在10—350Gy，肺血管造影的放射剂量为22103740Gy，仍低于极限值。PI