手术用血前评估与用血后疗效评估表

手术用血前评估与用血后疗效评估表受血者姓名性别年龄岁（月）住院科室床号住院号手术名称麻醉方式并存疾病及与输血有关的实验室检查：输血史：□有/□无；病毒筛查：□有/□无；准备手术：□是/□否；输血知情同意书签字：□有/□无；用血审批：□是/□否；交叉配血：□有/□无备血量：RBCu血浆ml血小板ml其它本次输血指征：BPmmHg；HRbpm；SPO2%；□术前贫血□术中出血ml+ml+ml□高龄□心肺功能不好毛细血管充盈时间秒：□眼睑苍白。麻醉医生签名：日期年月日输血效果评估实际输血量：RBCu血浆ml血小板ml其它BPbpm；HRbpm；SPO2%实验室检查结果：输血反应：□有/□无输血效果：□满意/□欠佳麻醉医生签名：日期年月日