糖尿病治疗

糖尿病治疗糖尿病的定义糖尿病的流行情况糖尿病的诊断及分型糖尿病并发症糖尿病的治疗糖尿病定义糖尿病由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合症。糖尿病病因尚未完全阐明，其与遗传、自身免疫及环境因素有关。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。。糖尿病的定义糖尿病的流行情况糖尿病的诊断及分型糖尿病并发症糖尿病的治疗糖尿病的发展现状与趋势世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行糖尿病的流行1995-2025糖尿病患病人数前三位的国家0102030405060糖尿病患者预计人数19952025印度中国美国DiabetesCare1998;21(9):1414-1431中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4-5%人均年收入7078元我国DM患病率还会继续增加糖尿病的流行全国11省市分六层DM患病率(1996年)省会市5.76中小城市4.04富裕县镇3.82富裕县乡2.87贫困县镇3.13贫困县乡1.75分层DM患病率糖尿病患病与年龄的关系（人口老龄化与DM发病年轻化）中国调查：年龄1980年1996年20-0.05%0.56%30-0.17%1.36%40-1.69%3.03%50-3.13%7.03%60-4.27%11.32%糖尿病的流行情况糖尿病患病率糖尿病的症状、诊断及分型糖尿病的并发症2型糖尿病的治疗新进展临床表现多饮多食多尿消瘦易疲倦皮肤或阴部搔痒糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正糖尿病的诊断糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日,按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病分型临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损糖尿病病因分型1型糖尿病：两个亚型2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病糖尿病分型：与以往的不同不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况妊娠糖尿病（GDM）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病→重新分型1型糖尿病—自身免疫性（1A型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛β细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等1型糖尿病•1型糖尿病—特发性（1B型）–酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年–起病时HbA1c水平无明显增高–针对胰岛β细胞抗体阴性–控制后胰岛β细胞功能不一定明显减退1型糖尿病2型糖尿病最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗糖尿病的定义糖尿病的流行情况糖尿病的诊断及分型糖尿病并发症糖尿病的治疗糖尿病并发症急性并发症慢性并发症大血管并发症微血管并发症神经病变糖尿病急性并发症酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸酸中毒剧渴呼吸深快血糖、尿酮增高神志不清恶心、呕吐低血糖昏迷心跳加速严重饥饿感神志不清发抖、冒冷汗糖尿病急性并发症糖尿病足坏疽阴部真菌感染背部巨大痈蜂窝织炎鼻部毛霉菌病脑：－脑出血－中风、截瘫心脏：－冠状动脉栓塞－心绞痛、心力衰竭－心律不齐肾脏：－蛋白尿－肾衰糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症眼睛：－视网膜病变－白内障－青光眼－视力减退足部：－神经病变（麻痹无力及变形）－血管病变－溃疡、感染、截肢糖尿病的慢性并发症高血压2倍↑脂质异常3倍↑冠心病4倍↑肾功能衰竭17倍↑截肢15倍↑失明25倍↑糖尿病的定义糖尿病的流行情况糖尿病的诊断及分型糖尿病并发症糖尿病的治疗治疗糖尿病的五驾马车糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测糖尿病的治疗332型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.07.010.0HbA1c(%)6.56.5~7.57.5血压(mmHg)130/80130/80~140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性25242726≥27≥26TC(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)1.11.1~0.90.9TG(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-C(mmol/L)2.62.6~4.04.0生活方式的干预---饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重饮食治疗的目标和原则控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、15%蛋白质限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人•食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人•妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷•钙的摄入量应保证1000~1500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性饮食治疗的目标和原则运动治疗运动的益处加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂运动治疗的原则适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等运动的安全性运动与糖尿病的并发症有冠心病的患者发生心绞痛、心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高神经病变的患者发生下肢（特别是足部）外伤的危险性增高血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测血糖自我监测的注意事项血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值＝30.9×(糖化血红蛋白值)－60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗尿糖和尿酮体的监测尿糖的监测尿糖的监测不能代替血糖的监测尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况尿糖的控制目标应为阴性尿酮体的监测是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分糖尿病的治疗--口服降糖药促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用糖尿病的治疗--口服降糖药-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用选择降糖药物应注意的事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况(肾病、肝病)可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗选择降糖药物应注意的事项三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案糖尿病的治疗—胰岛素正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30，（70%NPH30%短效）0.5-1双峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1双峰10-1614-182型糖尿病的胰岛素补充治疗在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素