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骨与关节感染赣南医学院第三附属医院骨科胡超华骨髓炎临床上多见的是化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染.化脓性骨髓炎化脓性细菌感染涉及骨膜，骨质，骨髓。按感染途径分类血源性感染—血源性骨髓炎创伤性感染—创伤后骨髓炎蔓延性感染—外来性骨髓炎致病菌1、溶血性金黄色葡萄球菌2、乙型链球菌3、白色葡萄球菌近年来，大肠杆菌发病增加诱因1、潜在感染灶，抵抗力下降。2、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终末性动脉，3、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留4、干骺端易扭伤和挫伤病因机体抵抗力局部抵抗力细菌的毒力病理病理脓肿形成骨壳形成骨坏死，死骨形成修复病理特点骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。急性血源性骨髓炎的演变临床表现1、好发于儿童的干骺端以胫骨上段和股骨下段最多见2、发病前多有外伤或其它感染3、起病急、中毒病状重临床表现（3期）骨膜下脓肿前期骨膜下脓肿期骨膜破裂期全身症状与局部症状关系局部症状与疼痛的关系急性骨髓炎对邻近关节的影响诊断临床检查白细胞计数增高血培养局部脓肿分层穿刺X线检查：早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。X线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。骨膜反应左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。左胫骨血源性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。死骨CT和MRI：CT的诊断要点同X线，但可发现更小的病变。MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。MRI诊断骨髓炎诊断高热与毒血症长骨干骺端剧烈疼痛局部压痛白细胞计数增高MRI检查鉴别诊断软组织炎症：全身症状轻，浅压痛，骨扫描检查风湿性关节炎：全身及局部症状轻，血检查急性化脓性关节炎：关节间隙压痛，运动消失，穿刺检查Ewing肉瘤：全身症状轻，X线检查治疗原则卧床休息肢体制动患肢抬高早期、大剂量、联合、足疗程应用敏感抗生素（持续4W）全身支持治疗外科治疗钻孔引流开窗减压治疗抗生素治疗，早期足量联合用药根据脓液颜色，气味判断细菌的种类首先选用广谱抗菌素,根据细菌培养结果调整抗生素手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时.仍不能控制局部症状时进行手术急性骨髓炎经抗生素治疗结果X线改变前全身及局部症状均消失X线改变后全身及局部症状消失全身症状消退，局部症状加剧全身症状和局部症状均不消退手术治疗手术目的：1引流脓液2减少毒血症症状，3阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎局部治疗早期应用夹板、石膏托或皮肤牵引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎症消退。总结病理治疗急性骨髓炎细菌通过血流到达干骺端骨膜下脓肿窦道死骨慢性骨髓炎•系统应用抗生素–早期–系统–联合–敏感–持续4W•手术慢性骨髓炎急性感染期未能彻底控制，伴有死骨、死腔、窦道形成，反复发作演变成慢性骨髓炎。病因和发病机制病因急性骨髓炎处理不当低毒性感染（隐匿性）致病菌；金黄色葡萄球菌及混合感染病理特点：死骨、窦道、死腔、包壳形成病理1死骨、死腔、硬化反应骨2骨壳、窦道形成3骨骼变形，皮肤恶变临床表现1、经久不愈合溃疡或窦道2、皮肤菲薄色泽暗3、肢体增粗及变形4、局部反复红肿热痛左胫骨慢性血源性骨髓炎，此为发病3个半月照片。胫骨仍见骨质破坏，开始出现骨质增生硬化，骨干密度开始增高骨膜反应明显。左胫骨慢性血源性骨髓炎，胫骨仍见骨质破坏区，骨干骨质增生硬化明显，骨干密度明显增高，骨干增粗变形，表明呈波浪状。临床表现慢性窦道，反复流脓急性发作：类似急性骨髓炎皮肤改变：色素沉着，菲薄，抵抗力↓畸形：肢体增粗、变形诊断要点病史：急性或慢性骨髓炎病史，时间20年临床表现：慢性窦道X线：死骨、死腔，骨干扭曲、增粗、不规则、硬化CT：死腔、小型死骨病灶清除术原则为清除死骨、炎性肉芽组织消灭死腔，手术指征有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗手术禁忌证1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌灶清除术2、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或骨缺损。手术方法病灶清除局部灌洗带蒂肌瓣充填病灶切除截肢–36yrs,男–24yrs流脓–4次手术–主动要求截肢!•表面皮肤!•局部疼痛术中总结临床表现排脓史疼痛反复流脓急性发作治疗•休息和抗生素•引流•碟形手术•去处死骨•开放脓腔化脓性关节炎化脓性关节炎儿童多见最常见于膝、髋关节一、病因：金黄色葡萄球菌，占85%。其次为白色葡萄球菌、淋球性双球菌、肺炎球菌和肠球菌细菌入侵关节内途径1、血源性传播2、邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内3、开放性关节损伤发生感染4、医源性病理过程关节功能恢复正常浆液渗出阶段浆液纤维蛋白渗出阶段化脓菌经血液化脓性骨髓炎关节开放损伤细菌进入关节关节粘连功能部分受损愈合愈合软骨溶解关节强直关节脱位脓性渗出阶段临床表现1、起病急骤，有寒战高热等症状，体温达39度以上2、病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。临床检查1、白细胞增高，中性白细胞增高。血沉增快2、关节液外观可为浆液性、纤维蛋白性或脓性。镜检可见脓细胞。3、寒战期血培养可检出病原菌X线表现1、早期只可见关节周围软组织阴影2、关节间隙增宽3、骨质疏松右髋化脓性关节炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨头半脱位。诊断1、全身与局部症状、体征2、关节腔穿刺和关节液检查X线表现早期：关节间隙增宽，关节端骨质疏松中期：进行性关节间隙变窄，软骨下骨质破坏与反应性增生晚期：骨小梁通过关节面而显示出骨性强直，关节间隙完全消失，或呈屈曲挛缩和半脱位畸形鉴别诊断1、关节结核发病比较缓慢，低热盗汗，罕见有高热，局部红肿热痛炎症表现不明显。2、风湿性关节炎常为多发性、游走性、对称性关节肿痛，也可有高热，往往伴有心脏病变，关节抽出液澄清，无细菌。愈后无关节功能障碍3、类风湿性关节炎关节肿痛为多发性，往往超过3个以上，对称性。抽出液作类风湿因子阳性4创伤性关节炎没有高热，抽出液清或淡血色，白细胞少5、痛风以拇趾趾关节对称性发作常见，夜间发作，血尿酸高治疗1、早期足量抗生素，原则同急性血源性骨髓炎2、关节腔内注射抗生素3、关节腔灌洗4、关节切开引流5、矫形关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。骨与关节结核常见病继发肺结核或肠结核病程缓慢脊柱结核多见病理渗出期繁殖期干酪样变性期病理结果病灶纤维化、钙化纤维包裹、长期静止病灶发展扩大分类单纯性骨结核单纯性滑膜结核全关节结核临床表现全身表现局部症状诊断临床症状X线检查检验鉴别诊断化脓性关节炎类风湿性关节炎治疗全身治疗局部治疗手术治疗手术治疗病灶清除术关节融合术脓肿测量矫正畸形截肢