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肺部弥漫性病变的HRCT诊(网状型部分）河南省桐柏县人民医院韩礼良肺大体解剖肺实质：肺内支气管各级分支及其终端的大量肺泡。气管→左右主支气管→叶支气管→段支气管→小支气管→细支气管→终末细支气管→呼吸细支气管→肺泡管→肺泡囊→肺泡⑴导气部：叶支气管→终末细支气管小气道：临床指管径2mm的小支气管和细支气管⑵呼吸部：呼吸性细支气管→肺泡肺组织结构导气部随分支其管径变小，壁变薄。壁结构改变●上皮：假复层纤毛柱状上皮→单层纤毛柱状杯状细胞渐少→消失●腺体及软骨减少→消失（终末细支气管）●平滑肌渐多→完整环行肌层（终末细支气管）肺间质解剖基础肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一般分为三部分：中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管周围，甚至连向肺泡导管及肺泡囊。肺间质解剖基础外围间质，又称胸膜下间质：外围间质分布在肺脏表面，与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为0.1mm。间隔间质，又称小叶内间质、肺泡间质。肺泡壁含有毛细血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔间质不能显示。肺间质纤维网三大类中轴间质纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门－肺泡管和肺泡囊）；周围间质纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面；间隔间质维系统：肺泡间隔内的细纤维网肺小叶结构肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小叶。肺小叶由细支气管(或3一5个终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。肺小叶结构正常肺小叶都可以分为小叶核心结构和小叶实质、小叶间隔两部分。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。肺小叶结构肺腺泡是肺小叶内的Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织构成，是肺的基本功能单位。HRCT可以显示次级肺小叶的形态特征，而多数肺弥漫性间质性疾病可导致次级肺小叶形态的特征性改变。次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内肺小叶分区示意图次级肺小叶分区小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变的常见部位，病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。肺小叶分区示意图小叶中央区(左侧蓝)，小叶周围区(右侧黄)CT扫描技术常规扫描和薄层扫描：常规扫描层厚为10mm；薄层扫描层厚为1mm，可清晰显示肺内细微结构，被认为是目前诊断肺弥漫性病变的首选方法。平扫和增强扫描：增强可显示病变的血供以及明确有无淋巴结肿大等。吸气相和呼气相扫描：常规CT检查为吸气相；呼气时肺含气量明显减少，正常肺野的透光度应均匀或阶梯性降低；合并小气道管腔狭窄或闭塞时，相应肺泡内的气体不能呼出而呈片状低密度，称之为“空气潴留征”。呼气相CT主要判断有无小气道的病变，一定程度上反应了肺的局部通气功能。HRCT临床应用HRCT在DLD中的运用价值1.直接诊断或缩小鉴别诊断范围2.显示不易发现的轻微异常表现3.评价病变活动性毛玻璃影－感染、出血及水肿（病理可逆病变）4.随访及疗效评价HRCT临床应用4.预后提供信息5.指导活检：支气管周围病变—经气管活检；胸膜下病变—经皮活检；开胸活检定位－避免活检纤维病变6.前瞻性HRCT研究帮助临床了解肺内病变的发展及组织特点HRCT扫描技术小视野，大矩阵：减小体素体积，增加空间分辨率。薄层：薄的准直（1~2mm层厚)减少部分容积效应提高了空间分辨率。骨算法：高分辨率的算法增加了病变边缘锐利度（增加了图像噪声）。高KV，高MA：减少图像噪声，改善图像质量。现在临床常用的扫描方式是在主A弓平面、气管隆突平面、隔上肺底部各扫2~3层共6~8层即可。为消除背部血管坠积效应，部分需加做俯卧位扫描。HRCT扫描技术当仰卧位显示肺部背侧边缘模糊稍高密度影无法肯定为病变或正常肺血容积坠积效应时，需加扫俯卧位。肺弥漫性病变的HRCT基本类型网状阴影：病理上主要为支气管血管周围间质增厚、小叶间隔增厚、小叶内间间质增厚、小叶核心增厚、胸膜下线影及蜂窝肺等改变。可见于特发性间质性肺炎、结节病、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉积、感染性疾病等。肺弥漫性病变的HRCT基本类型多发结节影：根据分布分为：（1）间质性结节：指位于肺门旁支气管血管束周围、小叶内中轴间质和周围间质旁（如胸膜下、叶间裂旁和小叶间隔壁上）的结节，边缘多清楚，血管纹理被掩盖而模糊不清。以结节病、癌性淋巴管炎为常见。（2）气腔结节：为直径几毫米至1cm的边缘模糊、密度均匀的结节影，发生于终末和呼吸性细支气管周围，定位于小叶中心，血管纹理多清晰。常见于尘肺或外源性过敏性肺泡炎等。（3）随机性结节：结节无规律或随机性分布，以粟粒性肺结核和血行转移瘤为常见。肺弥漫性病变的HRCT基本类型高密度影：指肺泡内气体被病理性组织（如渗出、炎性细胞浸润、肿瘤、出血）取代或阻塞性、外压性肺不张。根据病变的密度分为三种：（1）气腔实变：呈肺段或肺叶分布，密度均匀增加，血管纹理消失，内可见“支气管充气征”、“支气管黏液征”或“CT血管造影征”等，多见于阶段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺不张。（2）磨玻璃影：肺密度轻度增加呈雾状，内可见血管纹理。病理改变为肺泡壁增厚或肺泡腔部分充盈或完全充盈较低密度的物质（如粘蛋白或磷脂蛋白等）。提示病变活动，正确治疗可消失。多见于急性肺出血、炎症早期、肺泡癌、淋巴瘤肺浸润等。肺弥漫性病变的HRCT基本类型高密度影：（3）碎石路样表现（CPA）：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小叶间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状或地图样分布于肺野中央区和外围区。多见于肺泡蛋白沉积症、肺泡癌、卡氏肺囊虫性肺炎、急性间质性肺炎等。（4）肉芽肿样病变：肉芽肿样病变的形态学介于实变和肿块之间，呈非段非叶性分布的边缘模糊或不规则的斑片状阴影。病变中央密度较高，内可有支气管充气象或空洞，外围密度较低或边缘模糊呈“月晕征”。常为多发病灶，分布于两肺外围或支气管血管束周围。多见于Wegener肉芽肿、霉菌感染、嗜酸细胞肺浸润、肺结核等。肺弥漫性病变的HRCT基本类型低密度影：提示肺内含气量过多、肺结构破坏、肺内潜在腔隙扩大以及纤维化等。根据有无囊壁分为：（1）有壁低密度病变或含气囊腔：常见病变为肺囊肿、支气管扩张、蜂窝肺、肺淋巴管平滑肌瘤病等。（2）无壁低密度病变或含气囊腔：主要见于肺气肿、肺大泡、空气潴留征和马赛克灌注。肺弥漫性病变的分布特征分布特征：（1）双肺或单肺：双肺网状阴影多见于特发性间质性肺炎、结缔组织病肺浸润、结节病等，单侧以癌性淋巴管炎和放射性肺炎为主；双肺实变影多见于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊虫肺炎、肺出血等，单侧以大叶性肺炎、肺结核实变和局灶性肺出血等为主；双肺粟粒结节影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、弥漫性泛细支气管炎、尘肺、过敏性肺泡炎等，而单肺多发结节影可见于支气管播散性肺结核、局灶性细支气管炎等；双肺肉芽肿样病变多见于wegener肉芽肿、霉菌感染、过敏性肉芽肿和结节病等，单侧多为肺梗死和肺结核。肺弥漫性病变的分布特征双肺低密度影见于肺淋巴管平滑肌瘤病（有壁）、支气管扩张（有壁）、肺气肿（无壁）等，单侧可见于支气管肺囊肿、蜂窝肺、支气管扩张等。（2）上肺或下肺：肺间质肺炎、wegener肉芽肿、蜂窝肺以下肺多见，而结核、嗜酸性肺炎、结节病等以上肺为主。（3）间质、实质或随机性：间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎，随机性以粟粒性肺结核和血行性转移瘤多见。肺弥漫性病变的分布特征（4）肺外围、中央或弥漫均匀分布：如磨玻璃影分布于肺野中央时首先考虑为肺泡出血和肺水肿，分布于外围者多为间质性肺炎的急性期或急性间质性肺炎或结缔组织病肺浸润，均匀分布者可见于间质性肺炎和淋巴瘤浸润等；粟粒结节均匀分布常见于粟粒结核、弥漫性泛细支气管炎、尘肺和肺泡炎等，不均匀者以肺结核支气管播散、局灶性细支气管炎和癌性淋巴管炎等为主。支气管扩张主要分布于中央区，而蜂窝肺以外周为主肺弥漫性病变本身的特征病变本身的特征：（1）内部密度：肺炎性实变密度均匀，内可见支气管气像；肺不张性实变密度均匀，内无支气管气像；肿瘤性实变（如淋巴瘤和肺泡癌）密度不均匀，内可见坏死和空洞等。转移瘤和粟粒结核的结节内密度均匀，而弥漫性泛细支气管炎的结节内可见低密度空腔影（狭窄或扩张的细支气管管腔）。结核性和wegener肉芽肿多有空洞，局灶型肺泡癌多有“小泡征”，过敏性和霉菌性肉芽肿少有空洞。肺弥漫性病变本身的特征（2）病灶边缘：肺泡蛋白沉积症的碎石路征边缘多清楚，呈地图样，而肺泡癌的碎石路征则边缘模糊呈“月晕征”。转移瘤和结核的结节影边缘光滑，而过敏性肺泡炎结节影边缘模糊不清。（3）钙化影：肺泡微石症的粟粒结节多有钙化影，而粟粒结核、转移瘤、肺泡炎则无钙化。矽肺样结节或肉芽肿多有不规则或爆米花样钙化，而其它肉芽肿钙化极少。（4）气腔有壁或无壁：无壁气囊为肺气肿或肺大泡，有壁气囊见于肺囊肿、支气管扩张、肺淋巴管平滑肌瘤病等。常见的特殊征象“树芽征”：系细支气管管腔粘液栓形成或肉芽组织增生以及管壁增厚所致，多见于弥漫性泛细支气管炎、肺结核支气管播散等。“碎石路征”：指斑片状磨玻璃影和网格状小叶间隔或小叶内间隔增厚共存。多见于肺泡蛋白沉积症、肺炎型肺泡癌、肺出血、卡氏肺囊虫肺炎、特发性间质纤维化等。常见的特殊征象“月晕征”：指在结节状或肉芽肿样病灶周围呈环形的磨玻璃影，使病变边缘模糊。见于局灶型肺泡癌、嗜酸细胞肺浸润、霉菌感染等。“小泡征”：指结节状、肉芽肿样或实变区内出现的较小的低密度含气影，提示为小空洞、开放的细支气管影或残存肺组织等，见于肺泡癌、霉菌感染、肺结核等。常见的特殊征象“支气管袖口征”：支气管轴位投影可见管壁环形增厚，边缘模糊，称为袖口征。多见于间质性肺水肿。“支气管血管束征”：指中轴支气管血管束周围间质增厚呈结节状或不规则形，多见于结节病和癌性淋巴管炎。“支气管充气征”：在实变的肺叶和肺段内可见到充气的支气管影，常见于肺泡性炎性病变，可除外肺不张。“支气管黏液征”：在实变的肺叶或肺段内可见到密度低于实变的分支状或条带状影。提示为肺不张，不张的远段支气管腔内被黏液样物质充填所致。常见的特殊征象“CT血管造影征”：指增强扫描显示肺实变区内高密度的肺血管影，呈分支状或圆点状影。提示实变的肺组织密度较低，常提示肺泡癌和肺不张。“空气潴留征”：呼气相HRCT图像上，双肺或单侧肺野内可见到沿肺段或肺叶分布的低密度影。提示该区域的细支气管管腔狭窄，是诊断小气道病变的主要方法。HRCT征象基本解释主要病变的高分辨类型是什么？⊙网状影；⊙小结节影；⊙斑片状高密度影(毛玻璃密度、实变)；⊙低密度影(囊状改变、肺气肿、小气道改变)病变宏观分布：上肺野还是下肺野，中央还是外周，腹侧还是背侧为著？病变微