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肾上腺病变的CT诊断湖北医药学院附属太和医院放射影像中心LANE肾上腺影像检查首选CT为什么呢?CT是现今肾上腺病变影像学检查的最佳方法空间分辨力高易发现病变密度分辨力高显示病变的某些组织学特征如脂肪、液体、钙化等有利于定性诊断增强根据病变的强化特征，还可进一步明确病变的性质。•肾上腺的解剖及功能•肾上腺的正常CT表现•肾上腺病变的分类与CT表现肾上腺的解剖及功能大体解剖：肾上腺左右各一，位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。左肾上腺呈半月形右肾上腺为三角形。肾上腺的解剖及功能内部结构：包膜皮质球状带：醛固酮束状带：皮质醇网状带：性激素为主及少量的糖皮质激素髓质儿茶酚胺右侧左侧肾上腺的正常CT表现正常CT影像表现形态倒Y字形、V字形、逗号状、线条形或人字形三角形由体部、内侧枝、外侧枝组成大小肢体厚度约5-7mm，体部较厚，但仍小于10mm，如大于10mm则肯定为异常，与同侧膈肌脚比较，比同侧膈肌脚细；面积小于150m㎡密度软组织密度，类似肾脏；+C均一强化，不能辨别皮髓质正常肾上腺CT表现平扫增强肾上腺病变的分类功能性----亢进性：皮质醇增多症（Cushing征）原发性醛固酮增多症（conn综合征）减退性：原发肾上腺艾迪生病----特发性肾上腺萎缩肾上腺结核（10%-30%）继发-------ACTH减少无功能性无功能性腺瘤、肾上腺转移瘤、神经母细胞瘤肾上腺囊肿、肾上腺髓性脂肪瘤等皮质醇增多症旧称Cushing征群,由于不同病因所致肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素临床特点：女性多于男性,多见于中青年，主要表现：向心性肥胖、满月脸、高血压、皮肤紫纹、痤疮、毛发多、骨质疏松等实验室检查血尿皮质醇增高，血中ACTH升高或降低。库欣综合征依病因分为：ACTH依赖型（70%-85%）肾上腺增生非ACTH依赖型（15%-30%）肾上腺腺瘤、皮质癌等。实验室检查根据血ACTH可鉴别。病因•肾上腺增生（70%-85%）•Cushing腺瘤（10%-30%）•肾上腺皮质癌（3%-5%）Conn综合征Conn综合征,是指肾上腺皮质自主分泌过多的醛固酮,造成高血压和低血钾症。发病年龄多见于25～50岁,女性多于男性,男女比可达1∶3,患者常有高血压、低血钾症和周期性软瘫,还可出现失钾性肾病和代谢性碱中毒，占高血压患者的0.5%-2%。Conn腺瘤1/3，是一种可治愈性高血压特发性醛固酮增多症-肾上腺皮质球状带增生2/3原发性肾上腺增生和分泌醛固酮的皮质癌很少见1%异位醛固酮分泌腺瘤和癌•立卧位醛固酮水平测定有助于conn腺瘤与增生鉴别病因立位及低钠可刺激正常人肾素－血管紧张素—醛固酮系统，使血浆肾素活性增加AT-2醛固酮浓度上升；Conn腺瘤病人血醛固酮水平显著增高，对RAS系统有强烈抑制作用，不受体位及低钠刺激。肾上腺功能低下艾迪生病临床表现：皮肤黏膜色素沉着，乏力、食欲减低，体重减轻、低血压甚至出现肾上腺危象（常见于急性）。原发性肾上腺本身病变------特发性萎缩、结核（10-30%）、继发性ACTH分泌不足肾上腺病变的分类肿瘤性1.腺瘤（功能性、非功能性，约占51%）2.转移瘤（31%）3.皮质癌（4%）4.嗜铬细胞瘤（4%）5.神经母细胞瘤（儿童期常见）6.髓脂瘤（2%）以及淋巴瘤、脂肪瘤、神经节瘤等非肿瘤性病变肾上腺增生/萎缩、囊肿、血肿、结核等肾上腺皮质增生常为双侧,病理可分为结节性和弥漫性,切面见皮质增厚,大于0.15cmCT表现双侧肾上腺增粗、延长，侧肢厚度大于10mm和（或）面积大于150m㎡，形态无明显改变，肢体密度均匀，无明显强化，少数结节状增生表现为肢体轮廓轻度不规则,密度略增高。一.肾上腺皮质增生•男44岁病史:高血压、肌无力10年特发性醛固酮增多症•肾上腺皮质增生所致的醛固酮增多症中的患者中CT检查有四种可能性•1.肾上腺增大----可确诊为肾上腺增生•2.多发小结节，根据实验室检查高度提示为特发性醛固酮增多症-----肾上腺增生•3.单个小结节-----与conn鉴别（立卧位）•4.影像示双侧肾上腺正常，不能排除增生•（球状带仅占肾上腺皮质的10-15%）二.肾上腺腺瘤•最常见的肾上腺肿瘤（51%），好发于40-50岁女性•功能性腺瘤（cushing腺瘤、conn腺瘤）非功能性腺瘤•病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变Cushing腺瘤CT表现:多为单侧性，圆形或类圆形肿块，直径2～4cm，偶可较大，密度类似或低于肾实质，轻中度快速强化，迅速廓清；瘤体大者可有出血或坏死,密度不均。同侧肾上腺残部及对侧肾上腺变小。由于肿瘤自主分泌皮质醇，从而反馈性抑制垂体ACTH分泌，造成非肿瘤部位肾上腺萎缩。cushing腺瘤图a：平扫CT，左肾上腺较低密度椭圆形肿块图b：+C呈均匀强化；*左肾上腺其余部分及右侧肾上腺呈萎缩改变Conn腺瘤CT表现常为单侧,，肿块较小，多2cm以下，偶可达3cm，最大直径一般不超过5cm，由于富含脂质，常常近于水样密度；+C轻度强化,可出现薄纸样环状强化,为其特征性改变，病侧肾上腺无萎缩性改变。MRI反相位能证实肿块内富含脂质。CT检查密度接近于水，需与肾上腺囊肿鉴别conn腺瘤左侧肾上腺肿块，平扫呈水样低密度，增强扫描轻度强化。无功能腺瘤肾上腺腺瘤cushing腺瘤conn腺瘤无功能腺瘤大小2-4cm多2cm以下多大于3-5cm密度类似肾脏或稍低水样低密度10-17HU类似肾脏或稍低增强迅速增强，快速廓清3min后相对廓清率35%；5min后相对廓清率40%同侧肾上腺残部及对侧肾上腺萎缩无萎缩无萎缩临床表现库欣综合症conn综合症多无症状二.肾上腺转移瘤•较常见，仅次于肺、肝脏和骨转移•原发肿瘤以肺癌、乳腺癌和肾癌最常见•临床极少造成肾上腺功能改变（破坏90％出现）•双侧者占30－50％•肺癌患者：肾上腺结节及肿块，约1/3为良性肿瘤肾上腺转移瘤CT•单侧或双侧圆形、分叶状肿块•较小者边界清楚，密度均匀，大者中心常发生出血、坏死，密度不均，较大的肿瘤边界可不清，累及周围结构，平扫90％CT值大于20HU增强扫描：平扫均匀者呈均匀性强化，不均者强化不均，延迟扫描可见持续性强化肾上腺转移瘤图a：左侧肾上腺肿块图b：三个月后复查，肿块明显增大右肺癌合并双侧肾上腺转移三.肾上腺皮质癌1.发病年龄：5岁、31－50岁2.功能性肾上腺癌（46%），以Cushing综合征最常见（约占65%）3.无功能性肾上腺癌（54%），早期无症状，肿瘤较大出现压迫和转移症状4.易出现肝、肺、骨及淋巴结转移,5年生存率20％肾上腺皮质癌CT•大小：较大，直径常5cm，可达7~20cm•形态：类圆形、分叶状或不规则形•边缘清晰或不清，可累及周围结构•平扫：密度常不均匀，大者中心可见低密度坏死区40％可见散在钙化增强扫描：不规则强化，坏死区无强化延迟扫描：强化程度下降缓慢，廓清延迟可侵犯肾静脉、下腔静脉形成瘤栓右侧肾上腺皮质癌伴肝内转移四.嗜铬细胞瘤也称副神经节瘤，好发于20~40岁，主要发生于肾上腺髓质,体内含嗜铬组织的部位均可发生典型症状：阵发性高血压（发作数分钟后缓解）和由儿茶酚胺升高引起的代谢紊乱。实验室检查24H尿中儿茶酚胺的代谢产物香草基扁桃酸（VMA）明显高于正常值。10%肿瘤10%肾上腺外、10%双侧、多发、10%恶性、10%家族性VMA增高：见于嗜铬细胞瘤、交感神经母细胞瘤、原发性高血压和甲状腺功能减退等。减低：见于甲状腺功能亢进、原发性慢性肾上腺皮质功能减退等。CT表现：•大小：差异很大，可为1~10cm不等；•密度：直径3cm者，84％为实性，密度均匀；≥3cm者，70％出现坏死、出血和囊变，密度不均，少数可钙化•+C实体部分显著持续强化（可诱发高血压，慎用）女，16岁，阵发高血压右侧肾上腺嗜铬细胞瘤左肾上腺嗜铬细胞瘤a：平扫，CT值56HU；b：1min，CT107HU；c：10min，CT值94HU肾上腺外嗜铬细胞瘤腹主动脉或髂血管旁（占90%）、此外还可见于后纵隔、颈总动脉旁、膀胱壁等五.肾上腺髓样脂肪瘤罕见良性肿瘤，占肾上腺非功能性病变的2%-4%；由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织组成；一般为单侧性，右侧多发，偶为双侧；无功能，不分泌激素，临床上多无症状。CT表现•类圆形肿块，长径多为3-10cm•边界清晰，具有良性生长和假包膜特征•CT呈混杂密度，以有脂肪密度为其特征•局灶性钙化常见（20－30％）•+C：肿块内软组织成分显著强化，脂肪成分不强化•鉴别：肾上极突入肾上腺区的血管平滑肌瘤右侧肾上腺髓样脂肪瘤右侧肾上腺髓样脂肪瘤六.神经母细胞瘤婴幼儿最常见的颅外恶性肿瘤，80%在3岁以下，约50%的神经母细胞瘤发生于肾上腺症状：无痛性肿块，转移时则出现肝大、骨痛；80%～90%肿瘤分泌儿茶酚胺，出现高血压；代谢产物VMA增高；常为单侧，肿瘤大小不一，生长快、转移快。CT表现1.肾上腺区大肿块，无包膜，浸润性生长2.常跨越中线向对侧延伸，包裹腹膜后大血管，或侵入椎管内或肝脏3.常因出血、坏死而密度不均匀,其内高密度的点状或环形钙化为其特征性表现。80%可见不规则钙化4.增强检查肿块不均匀强化，病变显示更清楚神经母细胞瘤M-3Y：腹膜后巨大占位性病变，主体位于左侧肾上腺区，形态不规则，密度不均匀，垮中线生长，腹主动脉包绕其内七.肾上腺囊肿少见，占肾上腺非功能性病变的2%到4%，多无症状病变通常为单侧性以淋巴管瘤样囊肿常见，其次为出血后形成的假性囊肿多数肾上腺囊肿无症状，大者压迫肾动脉产生高血压。(1)内皮性囊肿：占45%，又分为淋巴瘤型和血管瘤型，囊壁内衬以光滑和平坦的内皮细胞为其特点。(2）假性囊肿：占39%，主要为出血后形成的假性囊肿，无上皮层衬里。(3)上皮性囊肿：占9%，包括胚胎性囊肿，肾上腺囊腺瘤，真性或潴留性囊肿，内壁衬以腺上皮细胞。(4)寄生虫性囊肿：7%，以包虫性囊肿为最多见，表现为壁厚，多钙化，并可见头节。肾上腺囊肿CTCT示类圆形、椭圆形囊性肿块，边缘光滑锐利、平扫呈均一水样密度，囊壁可见弧线样钙化，尤见于假性囊肿少数可见分隔，支持淋巴管囊肿诊断增强检查无强化，囊壁和分隔可见强化平扫时需与腺瘤鉴别及突向肾上腺区的肾上极囊肿鉴别左侧肾上腺囊肿平扫为水样低密度，增强扫描无强化肾上腺淋巴管囊肿，可见囊壁及囊内分隔钙化肾上腺包虫囊肿：壁厚，囊内分隔较多，呈多房性八.肾上腺结核•我国原发性肾上腺功能低下性病变的最常见原因•多累及双侧肾上腺，单侧少见•临床表现：病程长，数年或更长时间皮肤黏膜色素沉着、乏力、食欲不振、体重减轻、低血压等实验室：血尿皮质醇减低，血中ACTH水平通常高于正常肾上腺结核CT表现•与病程长短有关临床表现肾上腺皮质功能减退•初期（1年以内）：双侧肾上腺增大，轮廓可辨，钙化出现率低，针尖状或点状，可有局限性低密度。——炎性渗出、干酪样坏死•中期（1-4年）：双侧肾上腺明显增大，形态不规则，钙化多见，粗糙散在分布，无局限性低密度。——肉芽组织增生•后期（4年）：肾上腺大小正常或萎缩，失去正常形态，钙化呈致密斑块状——钙化组织和纤维增殖组织取代总结：肾上腺基本病变的CT分析水样密度：肾上腺囊肿，也可为脂类含量丰富的肾上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同点在于前者不发生强化均一软组织密度肿块并发生不同程度均匀强化：可为肾上腺腺瘤或转移瘤，后者廓清延迟典型的嗜铬细胞瘤为显著持续性强化的肿块，大者伴中心坏死囊变区密度不均匀，内有脂肪性低密度灶的肿块，是肾上腺髓脂瘤的特征性表现较大的软组织密度肿块，中心有不规则坏死、囊变，不均一强化，可为嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质癌或神经母细胞瘤，双侧者还见于转移瘤。诊断应密切结合年龄及病史肾上腺功能低下伴有双侧肾上腺增大或钙化者，多考虑肾上腺结核