肿瘤病理诊断进展

肿瘤病理诊断进展南京军区南京总医院周晓军引言近年来临床检验（PCR、肿瘤相关抗原检测、疾病基因检测）与影像学检查（CT、MRI、PET-CT）有了很大的发展。病理诊断的作用？Joensuuetal.NEnglJMed.2001;344:1052-1056.治疗4周后DNA微阵列技术:将来代替病理学家吗?DNA微阵列研究（分析数十种到数千种基因）对肿瘤的分类及认识提供了可喜的新信息然而，微阵列研究能代替解剖病理学家是不太可能的，这需要：确定是肿瘤的确存在根据肿瘤类型启动分子学检查提供肿瘤分期的情况引言临床检验（PCR、肿瘤相关抗原检测、疾病基因检测）与影像学检查对于确定疾病性质仍有许多问题。对明确器质性病变的疾病，病理诊断仍然是目前国际上公认的最可靠诊断技术，最高一级的诊断。许多病人的临床诊断仍须通过病理检查才能得到最后的确认。引言肿瘤病理检查的作用：良恶性质的判定肿瘤分类肿瘤分级，分期为临床选择正确治疗方案、预后及疗效判断提供重要依据。病理诊断的法律意义重要的医学文书临床治疗手段选择的重要依据发生医疗纠纷时重要的证据WhatisahistopathologistJCEUnderwoodFirst,adoctor!Second,ascientificdiagnostician(usesrationalandverifiablemethods)Custodianofpatients’tissuesGuardianofclinicalstandardsInnovatorofresearch,teaching,training,etc.一、肿瘤病理诊断新技术1.免疫组化技术免疫组化技术已广泛应用于病理诊断：在解决疑难病例诊断方面起着重要作用；随着人们医疗风险意识的增强，许多普通的病例也常常需要免疫组化进一步证实；成为病理医生常规工作不可缺少的重要工作；常规手段；每年12000篇新的文献（人体病理）一、肿瘤病理诊断新技术1.免疫组化技术肿瘤的病理诊断：帮助良恶性病变鉴别；未分化恶性肿瘤（癌或肉瘤）性质的判断；各种圆细胞、梭形细胞、多形性肿瘤的鉴别诊断；帮助确定转移性肿瘤的原发部位等。CK-HTGPSA一、肿瘤病理诊断新技术1.免疫组化技术淋巴造血系统疾病的诊断：鉴别反应性增生性疾病与淋巴瘤；各类淋巴瘤分型的重要依据。在淋巴造血疾病的病理诊断中免疫组化目前几乎已成为常规开展的工作项目。Bcl-2小B细胞淋巴瘤免疫组化鉴别───────────────────────────CD5CD23IgDCyclinD1CD10/bcl-6───────────────────────────B-CLL/SLL+++--MALT-----MCL+-++-(CD10可阳性)FCC，diffuse-+/---+/-───────────────────────────1.免疫组化技术内分泌肿瘤的诊断：不仅可以帮助确定诊断，还可以通过检测肿瘤分泌激素达到功能分类的目的。在软组织肿瘤、神经系统肿瘤等其他各系统肿瘤的病理诊断中免疫组化也具有重要的作用。PRLCD1171.免疫组化技术小活检病理检查：能明确地显示癌细胞的存在（如胃粘膜活检中的印戒细胞癌）；微小癌、微小转移灶（淋巴结及骨髓）、甚至不易察觉的病变得以确诊。EMA1.免疫组化技术乳腺癌激素受体（ER、PR）的检测在指导临床治疗方面已起到了重要的作用。针对肿瘤基因产物（C-erbB2,P53,ALK，CD117等）的抗体为基因治疗提供重要的参考依据。细胞增殖核抗原（Ki-67）等免疫组化染色可为肿瘤的预后提供依据。已用于临床的新型靶向治疗药物美罗华：CD20单克隆抗体，用于治疗CD20+的B细胞淋巴瘤Herceptin：c-erbB-2（neu）单克隆抗体，用于治疗c-erbB-2过度表达的乳腺癌STI-571（Gleevec，imatinib）：小分子选择性蛋白酪氨酸激酶抑制剂，用于CML和GIST治疗1.免疫组化技术：局限性至今无绝对特异的抗体！相当多的肿瘤缺乏特异的抗原表达；同一种抗原常常可在多种肿瘤中表达，不少肿瘤又由于分化太差或细胞分子结构改变而不表达相关的抗原。1.免疫组化技术免疫组化的局限性不同抗体滴度有不同的阳性结果：HBME-11:100(推荐浓度)间皮膜阳性，几乎所有腺癌胞浆阳性1:2000~15000仅仅间皮膜阳性内源性生物素：假阳性（胞浆），如肝细胞及肝细胞癌1.免疫组化技术免疫组化的局限性免疫组化的标准化（同一实验室及不同实验室间结果的一致性）1.免疫组化技术免疫组化的局限性定量结果的判断等还存在不少的问题尚待解决。如ER受体，有的实验室只要有阳性肿瘤细胞就视为阳性，而有的实验室要至少20％细胞阳性才视为阳性;阳性标准往往是随意确定的，未经临床病理研究证实。1.免疫组化技术如何正确应用免疫组化?正确、有价值的免疫组化结果：免疫组化实验室规范、合适的技术操作（包括组织固定、抗原修复、检测系统、各类试剂的质量保证，染色技术等）是最重要的基础保证；病理医生在组织块的选择，抗体的选择，结果的判断等方面也起着不容忽视的作用。Her-2CD30PRERP53一、肿瘤病理诊断新技术2、电子显微镜肿瘤病理诊断：小细胞肿瘤，神经内分泌肿瘤，间皮瘤……局限性：观察组织，细胞少；无法区分良恶性；费时一、肿瘤病理诊断新技术3.分子病理学继电镜、免疫组化之后的第三个浪潮。分子生物学+病理形态学→基因改变；功能性+结构改变；优点：反应特异，敏感，检测靶信号本质上不同，DNA检测温度，固定影响小。方法：PCR，滤膜杂交(斑点，印迹转移)，原位杂交,荧光原位杂交（FISH），显微切割技术，比较基因组杂交，生物芯片（基因芯片、蛋白质芯片、组织芯片）等。3.分子病理学肿瘤是基因性疾病——DNA/RNA改变——诊断的标记检测内容：肿瘤基因(癌基因，抑癌基因/原癌基因)，点突变，染色体重排（易位，倒转—过表达/新的杂合基因），基因扩增，缺失……作用：定性，分类，预后判断3.分子病理学作用：定性PCRforTCR-Jr多克隆单克隆3.分子病理学作用：分类3.分子病理学作用：预后判断ActuarialsurvivalPrimarysystemicformofALCL01020YearsALCL,t(2;5)+100%50%ALCL,t(2;5)-Ig或TCR基因重排：多聚酶链反应（PCR）•优点–可运用于常规石蜡包埋组织–周转快–容易操作–很敏感（能检测出1%的克隆群）•缺点–明显的假阴性率–由于交叉污染或假克隆（被分析的淋巴细胞数量较低）而导致假阳性结果FalsenegativerateofPCRforIggene15-25%Burkitt40-50%DiffuselargeBcell20-30%MarginalzoneB-cell40-50%Follicularlymphoma20-30%Lymphoplasmacytic5%Mantlecelllymphoma5%B-CLL/SLL10%LymphoblasticFalsenegativerateB-cellneoplasm一、肿瘤病理诊断新技术3.分子病理学技术显微切割技术90年代出现的一项新技术，这项技术对肿瘤、细胞生物学及分子生物学研究有巨大的推动作用。显微切割技术能够在显微镜下，从组织切片上切下小片组织或单个细胞，用这些切下的材料进行PCR扩增，能够得到同类细胞，甚至单个细胞的基因，这样研究结果更为准确。3.分子病理学组织芯片技术组织芯片又称组织微阵列（tissuemicroarray）,1998年在cDNA微阵列的基础上发明的一种特殊的生物芯片，是继基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家族的又一新成员。组织芯片的原理是根据不同需要，利用特殊的仪器，将多个（病例）小组织片高密度的、整齐排列固定在某一固相载体上（载玻片、硅片、聚丙烯或尼龙膜等），而制成微缩的组织切片。3.分子病理学：组织芯片技术组织芯片的应用范围：研究目的基因在不同病变（肿瘤）间的表达差异寻找疾病新基因[疾病（肿瘤）中新基因、突变体与基因多态性的检测]药物的筛选疾病的病理诊断质量控制一、肿瘤病理诊断新技术4、细胞学检查细胞穿刺（FNA）技术的进步（伴随影象技术的进步）和普及。细胞制片技术的革命（液基薄层细胞学技术，ThinPrep）。微机细胞阅片。细胞学免疫组化，分子病理学技术（有可能对部分肿瘤进一步地进行分类或明确来源）。细胞学实验室的目标•提高细胞学测试的敏感性和特异性•提高细胞标本的质量•能够重复制片以通过多种方法进行辅助测试•能够减少阅片诊断的时间•传统的制备方法•标本质量不一致•细胞分布不均•杂质成分阻碍视线•一个样本需涂多张涂片•新柏氏细胞学•卓越的标本质量•清晰的背景•标准化的标本制备过程•均匀的细胞分布•一个样本只需一张具有代表性的标本•剩余样本可进行其它多种测试（免疫组化等）国际规范的诊断标准传统巴氏五级分类•主要以癌或非癌来区分检查结果•无标本质量要求•无微生物检查项目TBS诊断标准•诊断具体到严格定义的癌及各种癌前病变•标本质量不合格的需重新测试•报告微生物项目结果LCA全自动显微镜扫描新柏氏TCT超薄涂片，利用电脑分析，在每例标本中选择出最可疑的15至25个细胞视野并作电子标记。细胞病理医师通过联网的自动显微镜对可疑的视野作观察并作诊断。二、肿瘤病理分类的变化WHO新分类（2000年—IARC出版）世界各国著名病理、肿瘤、遗传学家共同制定包括发病率、临床特点、分类、诊断标准、基因遗传学改变等权威性；病理及肿瘤诊断及治疗标准化已出版神经、消化、淋巴造血、软组织和骨、乳腺和女生殖等，预计2005年出齐二、肿瘤病理分类的变化总趋势：更客观，重复性更强，易于操作；以往分类主要根据瘤细胞的形态学表现，WHO新分类充分考虑到形态学、免疫类型及遗传学特点；也有更好的临床相关性（病程发展，预后，疗效），已越来越得到国内外普遍的认可。二、肿瘤病理分类的变化总趋势：定义肿瘤时重在强调部位相同细胞类型的肿瘤在不同部位行为不同：--大细胞间变淋巴瘤(皮肤vs系统性)--边缘带B细胞淋巴瘤(结外vs结内)皮肤和肺脏的鳞癌，生物学行为及临床表现不同一、淋巴瘤病理分类的变化Rappaport–1966Kiel/Lennert–1974Lukes/Collins–1974WHO–1976工作分类–1982REAL分类–1994WHO–2000WHO–2008一、淋巴瘤病理分类的变化1.淋巴瘤分类5-yroverallsurvival(NHLClassificationProject,Blood1997)048YearsALCL,T/nullcell100%50%PeripheralTcelllymphoma二、肿瘤病理分类的变化1.淋巴瘤分类Hodgkin淋巴瘤结节性淋巴细胞优势型经典型：结节硬化性；混合细胞性；富于淋巴细胞性；淋巴细胞减少性二、肿瘤病理分类的变化1.淋巴瘤分类前体淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病(B或T细胞型)成熟的B细胞肿瘤B细胞性CLL/SLL结内边缘带B细胞性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞性白血病脾边缘带B细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤毛细胞白血病套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞性淋巴瘤(包括纵隔大B细胞性淋巴瘤）滤泡性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤结外边缘带B细胞性淋巴瘤浆细胞瘤，骨髓瘤MALT型二、肿瘤病理分类的变化1.淋巴瘤分类成熟的T细胞和NK细胞淋巴瘤T细胞前淋巴细胞性白血病T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病非特异性外周T细胞淋巴瘤侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病结外T/NK细胞淋巴瘤，鼻或鼻型大细胞间变淋巴瘤(T/null细胞)，蕈样霉菌病，Sezary综合征皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤肠病型小肠T细胞淋巴瘤肝脾性T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞