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胃粘膜活检病理慢性胃炎第二届全国慢性胃炎共识意见（2006.9.16)1.活检取材2~5块，其中胃窦2块胃体2块胃角1块由于胃粘膜活检标本小,每张玻片应敷贴10片,每片必需都观察到,以避免漏诊.2.肠上皮化生类型与胃癌发生危险性的关系仍有争议。HE切片未见到HP,建议用Giemsa特染。3.组织学分级5种病理组织学变化要分级：HP、慢性炎症、活动性、萎缩和肠化，分为无、轻、中、重。HP:表面上皮，小凹上皮和腺体活动性：中性粒细胞、固有层、粘膜层。小凹脓肿慢性炎症：粘膜浅层、中层，超过2/3层萎缩:化生性萎缩非化生性萎缩，局限于表面上皮，小凹上皮的肠化不算萎缩，胃体出现淋巴滤泡要考虑萎缩肠化：以总面积1/3，1/3-2/3，大于2/34.病理诊断报告萎缩性胃炎诊断标准：要求报告每块活检标本的组织病理变化，同一部位取2块或2块以上组织，都存在萎缩和/或肠化，可诊断萎缩性胃炎，如仅其中一块萎缩和/或肠化，诊以描述性诊断“慢性胃炎伴轻度萎缩和/或肠化”。5.慢性胃炎的分类、分级、分期（1）非萎缩性胃炎：胃窦为主型、全胃炎（2）萎缩性胃炎：胃窦萎缩胃体为主多灶性全胃炎慢性胃炎分级分期标准分级(G)炎症程度得分胃窦平均分+胃体平均分分期(S)萎缩程度得分胃窦平均分+胃体平均分0无炎症0无萎缩11分11分22-3分22-3分34分34分45~6分45~6分6.胃粘膜上皮异型增生/上皮内瘤变分级:在一段时期内可以将上皮内瘤变与异型增生视为同义词;建议采用二级分级:低级别异型增生/上皮内瘤变高级别异型增生/上皮内瘤变胃粘膜上皮异型增生GastricDysplasia一、概况胃粘膜上皮异型增生为病理组织学概念胃粘膜活检中最常遇见的问题异型增生的本质、分类及处理认识不统一病理诊断判别标准不一致二、不典型增生、异型增生和上皮内瘤变■不典型增生(AtypicalHyperplasia):指细胞分化较不成熟,无质的改变，包括了反应性(炎症性)、再生性、异型增生等。1981年全国胃癌病理协作组制定分级标准。1985年张荫昌提出用异型增生名词，包括了隐窝型、腺瘤型、再生型异型增生。并指出属癌前病变。为解决日本和欧美国家对胃粘膜癌前病变标准界定中长期存在的分岐，1998年4月在意大利Padova由日本和欧美9位病理医师制定胃粘膜异型增生和相关病变分类(Am.JSurgPathol,2002,24(2):167-176)。Padova分类和处理1.无异型增生（Negativefordysplasia)1.0正常1.1反应性隐窝上皮增生1.2肠化生1.2.1完全型肠化，不需随访1.2.2不完全肠化；需随访2.不能确定的异型增生(Indefinitefordysplasia)2.1隐窝上皮过度增生2.2过度增生性肠化3.非浸润性肿瘤(异型增生，扁平或隆起[腺瘤])3.1低级别3.2高级别，包括：3.2.1可疑癌而无浸润（腺内）3.2.2确定癌而无浸润（腺内原位癌）4.可疑浸润癌5.浸润癌1998年5月由32位病理医师参与制定Vienna分类●非肿瘤性增生●肿瘤与非肿瘤鉴别困难的病变●非浸润性低级别肿瘤(低级别异型增生/腺瘤)●非浸润性高级别肿瘤◆高级别异型增生/腺瘤◆非浸润性粘膜内癌（上皮内癌）◆可疑浸润癌●浸润癌◆浸润性粘膜内癌（浸润固有层或粘膜肌）◆粘膜下层以下浸润癌2002年由Dixon提出改良Vienna分类修订的Vienna分类和处理●非肿瘤性：选择性随访●不能确定肿瘤性：随访●低级别肿瘤性：内镜切除或随访●高级别肿瘤性：内镜或外科局部切除◆高级别腺瘤/异型增生◆非浸润性癌◆可疑浸润癌◆粘膜内癌●粘膜下浸润癌：外科手术切除2000年WHO诊断标准2000年新版WHO“消化系统肿瘤病理学和遗传学”提出的胃癌前期病变诊断标准一、胃炎和肠上皮化生1.萎缩性胃炎2.肠上皮化生2.1完全型化生（小肠型化生）MUC1、MAC5、MUC6降低表达表达肠型粘液MUC22.2不完全型化生（大肠型化生）胃型粘液和肠型粘液共表达3.上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia)可以视为异型增生的同义词异型增生侧重于形态学改变上皮内瘤变强调肿瘤演变过程，范围比异型增生更广，分二级3.1低级别上皮内瘤变3.2高级别上皮内瘤变4.腺瘤4.1扁平状腺瘤4.2隆起型腺瘤4.2.1管状腺瘤4.2.2绒毛状腺瘤4.2.3管状-绒毛状腺瘤5.早期胃癌一种有或无淋巴结转移而局限于粘膜或粘膜下层的癌。二、异型增生的形态学判定(一)肠上皮化生1.完全型肠化小肠型化生，主要为杯状细胞及带有刷状缘的吸收细胞，分泌酸性粘液MUC1、MUC5、MUC6低表达MUC2表达，AB/PAS(PH2.5)阳性2.不全型肠化结肠型化生，腺体不规则，杯状细胞粘液空泡不规则，吸收细胞缺乏刷状缘。分泌硫酸粘液及唾液酸混合粘液(二)胃上皮反应性增生/再生：由反应性再生性上皮构成,常显示正常上皮向邻近反应性过渡，胃小凹延长或锯齿状，细胞核大，染色质增多但均匀，粘液减少。腺体排列规则，细胞排列极性好。(三)不肯定的异型增生?细胞核大而致密，可有大而明显的核仁，胞质呈嗜双色性，在伴有明显炎症背景时，很难与异型增生区别。定期复查。(四)低级别异型增生多发生在粘膜表面,细胞核紧密排列在基底，染色质密集深染，核增大,分裂像较少，核常位于细胞的一半或2/3以下，保持一定的极性。腺体结构稍不规则，很少出现背靠背及共壁。(五)高级别异型增生细胞多形性明显，可见病理性核分裂，核上浮至细胞顶端，排列紊乱、复层，部分或完全失去极性。核深染，核仁大，呈泡状，腺体结构异常，背靠背，共壁及生芽现象。(六)怀疑为癌但无浸润高度异型增生可视为原位癌的同义词(七)确定为癌但无浸润(八)浸润癌正常粘膜正常粘膜肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生完全型肠化不全型肠化不全型肠化(二)胃上皮反应性增生/再生：由反应性再生性上皮构成,常显示正常上皮向邻近反应性过渡，胃小凹延长或锯齿状，细胞核大，染色质增多但均匀，粘液减少。腺体排列规则，细胞排列极性好。反应性增生/再生.反应性增生/再生(锯齿状)16928隐窝高度增生反应性增生/再生(锯齿状)反应性增生/再生4831隐窝高度增生反应性增生/再生反应性增生/再生反应性增生/再生3244低度异型增生反应性增生/再生(胃小凹延长,过度增生性肠化)反应性增生/再生(胃小凹延长,过度增生性肠化)(三)低级别异型增生多发生在粘膜表面,细胞核紧密排列在基底，染色质密集深染，核增大,分裂像较少，核常位于细胞的一半或2/3以下，保持一定的极性。腺体结构稍不规则，很少出现背靠背及共壁。553低度异型增生低级别异型增生3924非典型性增生低级别异型增生(局灶性)低级别异型增生(局灶性)4736低度异型增生低级别异型增生3924非典型性增生低级别异型增生3924非典型性增生低级别异型增生3244低度异型增生低级别异型增生低级别异型增生低级别异型增生低级别异型增生553低度异型增生低级别异型增生4568低度异型增生低级别异型增生4568低度异型增生低级别异型增生16848高度异型增生低级别异型增生16848高度异型增生低级别异型增生2216不肯定的异型增生低级别异型增生不肯定的异型增生低级别异型增生不肯定的异型增生低级别异型增生12269腺瘤粘液腺增生12169粘液腺增生粘液腺增生12169粘液腺增生粘液腺增生粘液腺增生粘液腺增生12586粘液腺增生粘液腺增生(四)高级别异型增生细胞多形性明显，可见病理性核分裂，核上浮至细胞顶端，排列紊乱、复层，部分或完全失去极性。核深染，核仁大，呈泡状，腺体结构异常，背靠背，共壁及生芽现象。1136高度异型增生腺瘤1136高度异型增生腺瘤1136高度异型增生腺瘤低度异型增生高级别异型增生低度异型增生高级别异型增生低度异型增生高级别异型增生2635高度异型增生高级别异型增生高度异型增生高级别异型增生3154高度异型增生高级别异型增生3154高度异型增生高级别异型增生16848高度异型增生高级别异型增生17171高度异型增生高级别异型增生17171高度异型增生高级别异型增生17167浸润癌高级别异型增生(五)怀疑为癌但无浸润高级别异型增生可视为原位癌的同义词(六)确定为癌但无浸润怀疑为癌但无浸润怀疑为癌但无浸润17170可疑浸润癌怀疑为癌但无浸润17170可疑浸润癌怀疑为癌但无浸润可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌3927可疑浸润癌可疑浸润癌3927可疑浸润癌可疑浸润癌4011可疑浸润癌可疑浸润癌4011可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌可疑浸润癌17167浸润癌可疑浸润癌17167浸润癌可疑浸润癌(七)浸润癌可疑浸润癌浸润癌可疑浸润癌浸润癌3927可疑浸润癌浸润癌浸润癌浸润癌14011浸润癌浸润癌,黏膜内?14011浸润癌浸润癌浸润癌16927浸润癌浸润癌12573浸润癌浸润癌12573浸润癌浸润癌三、异型增生与癌的关系2级分级系统，欧美和日本的符合率达77.7%低级别异型增生的复原率：38%～40%持续不变：19%～28%进展至高度：0％~15％高级别异型增生的复原率：5％持续不变：14%进展为癌：81%～85%是采用二级或三级分级已争论了几十年.建议采用二级分级四、临床处理方案反应性增生，肠化生，不能确定的异型增生：随访，定期活检低度异型增生：内镜切除高度异型增生，可疑癌但无浸润：外科局部切除癌但无浸润，可疑浸润：外科切除