胃肠道影像学诊断

胃肠道影像学诊断马鞍山市人民医院影像科舒荣宝引言胃肠道自食管至直肠，以长而多弯曲、形态多变、功能多样性、毗邻关系复杂等为特点。胃肠道解剖示意图检查方法(1)普通检查造影检查a、钡剂造影b、血管造影检查方法(2)CT检查三维重建图像检查方法(3)MRI检查LAVAFIESTA直肠内线圈T2WI超声内镜与腹腔镜EUSandLaparoscopy正常表现观察内容：粘膜：走行、光滑度、连续性、宽度；管壁：柔韧性，CT、MRI片上的厚度；管腔：大小，舒缩度，钡剂通畅度；器管：位置，动度。食管上端：C6平面下端：T10-11平面分段：颈段、胸段、腹段三个压迹：主动脉弓压迹、左主支气管和左房压迹三个蠕动波贲门胃膈主动脉左主支气管右主支气管气管食管下端刮约肌(LES)会厌上颌切牙甲状软骨环状软骨第一狭窄口咽第二狭窄第三狭窄自上颌切牙15cm25cm40cm食管狭窄Topographyandconstrictionsofesophagus(schema-anteriorview)食管粘膜相充盈相CT胃形态：牛角型；钩型；瀑布型；长型分区：胃底；胃体；胃窦胃小弯；胃大弯；前壁；后壁贲门；幽门；胃角胃粘膜：粘膜间的沟充钡呈条状致密影，皱襞为条状透明影，宽度5mm蠕动胃体：环形肌节律性收缩向幽门方向推进胃窦：整体向心性收缩Theshapeofstomach牛角型无力型瀑布型鱼钩型胃粘膜相充盈相DC相CT低张、充分充盈下胃壁厚度≤5mm十二指肠全程呈C型，包绕胰头分部：球部；降部；水平部；升部十二指肠十二指肠环十二指肠低张状态小肠空肠：位于左上腹，环状皱襞，蠕动活跃，羽毛状，管径2.5cm回肠：皱襞浅且逐渐变少，蠕动不活跃，轮廓光滑；管径2.0cm蠕动：推进性排空：2－6h小肠粘膜相充盈相压迫相DC相CT相小肠粘膜皱襞放大相小肠粘膜皱襞形态随肠管的收缩和舒张而不同收缩时呈纵形(),舒张时呈横形().大肠位置：起自右髂窝的盲肠，绕行于腹腔四周。结肠袋：充盈相时大致对称的袋状结构半月皱襞：形成不完全的间隔蠕动：节段性蠕动集团性蠕动结肠粘膜相充盈相DC相结肠CT基本病征●基本病征是疾病病理改变在影像学上的反应;●基本病征在被确定时应以正常表现为参照物;●基本病征是构成疾病诊断的要素;●一种基本病征可以出现在多种疾病中,一种疾病可以出现多种基本病征.位置改变先天性消化道异位间位结肠裂孔疝位置改变后天性消化道异位牵引下垂外伤性膈疝管腔改变狭窄：持续的管腔缩小增生性；神经性压迫性；纤维（瘢痕)性扩张：消化道管径增加原发性；继发性管腔形态改变管腔扩大管腔形态改变管腔狭窄管腔形态改变充盈缺损（fillingdefect):为起自消化道壁的增生性病变，向管腔内突出，排斥了同空间的钡剂，X线投影中显示的钡剂充填的残缺龛影（niche)：为消化道壁结构出现的与内腔相通的孔穴。切线位表现为局限性向轮廓外突出的钡影。周围观呈火山状，钡剂填充表现为类园形钡斑。管腔形态改变充盈缺损龛影粘膜改变粘膜皱襞集中粘膜皱襞增粗皱襞破坏管腔张力分泌功能蠕动排空功能性改变硬皮病scleroderma又称进行性系统硬化(progressivesystemicsclerosisPSS)累及食管肌层发生其动力学异常。扪诊异常改变●触痛●移动度、粘连●僵硬●包块胃肠道疾病诊断●食管●胃及十二指肠●小肠●大肠一、食道疾病●食管癌●食管静脉曲张●食管裂孔疝●食管憩室●Barrett食管食道癌好发于40岁以上男性。临床主要表现为进行性吞咽困难。病理分型：增生型浸润型溃疡型(Esophagealcancer)隆起型平坦型早癌定义：癌灶在粘膜/粘膜下层，无淋巴结转移者管壁增厚，管腔狭窄食管癌CT表现淋巴结肿大周围界线清楚/消失食管静脉曲张早期：食管下段粘膜皱襞增宽，边缘不整晚期：中下段粘膜皱襞迂曲，似蚯蚓状，边缘呈齿状。轻度改变重度改变食管静脉曲张食管静脉曲张EsophagealVaricesofPortalHypertension鉴别诊断食管静脉曲张的食管壁柔软而伸缩自如，是与食道癌的重要鉴别点食管贲门失弛缓症食管下段括约肌神经功能障碍所致X线表现食管下端明显狭窄，典型者呈鸟嘴样或漏斗状。仅有少量钡剂可通过，狭窄上方食管明显扩张。贲门失弛缓症achalasia扩张狭窄狭窄A.滑动型食管裂孔疝B.短食管型食管裂孔疝C.食管旁型食管裂孔疝D.混合型食管裂孔疝ABCD食管裂孔疝食管裂孔疝esophagealhernia食管憩室Zenker憩室分内压型憩室与牵引性憩室Barrett食管Barrett’sesophagus食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，与反流性食管炎相关，并有发生腺癌的可能。其症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃。胃十二指肠疾病●胃溃疡●胃癌●十二指肠溃疡胃溃疡直接征象——龛影切线位：乳头状、锥形，边缘光滑整齐龛影口部水肿带：粘膜线；项圈征；狭颈征粘膜皱襞：均匀性收缩，向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄轴位:类圆型钡斑胃溃疡间接征象功能性改变：痉挛性改变分泌增加胃蠕动增强或减弱瘢痕性改变：胃变形和狭窄胃溃疡龛影位于轮廓线外，可见项圈征。胃癌早期定义——癌灶仅限于粘膜及粘膜下层，不管范围大小。双对比征隆起型5mm表浅型5mm平坦型5mm凹陷型5mm早期胃癌的分型早期隆起型早期凹陷型胃癌浸润至肌层以下的总称。胃癌类型（Borrmann分类）●Borrmann1型蕈伞型●Borrmann2型溃疡型●Borrmann3型溃疡浸润型●Borrmann4型浸润型进展期胃癌各型X线特征蕈伞型：3cm,不规则充盈缺损，中央有或不规则龛影。溃疡型：龛影大多成多角形；周围有清楚的环堤；周围皱襞中断，末段呈杵状,僵硬。胃癌各型X线特征溃疡浸润型：与B型相似，但环堤不完整,皱襞破坏，硬变。胃癌各型X线特征浸润型：僵硬征为要点，可现局部和弥漫浸润两种。主要以胃腔限局、大部或全部缩小狭窄、僵硬为特征。胃癌各型X线特征胃癌的CT扫描主要作用在于分期诊断Bomman3型：溃疡形成，环堤呈斜坡状胃良恶性溃疡X线鉴别诊断良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆性，边缘光滑整齐不规则，扁平，有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外位于胃轮廓之内龛影周围和口部粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等。粘膜皱襞向龛影集中直达龛影指压迹样充盈缺损，有不规则环堤，皱襞中段、破坏附近胃壁柔软，有蠕动僵硬，峭直，蠕动消失分期0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1（AJCC/UICC)IIIC原发肿瘤（T）TX：原发肿瘤无法评价T0：切除标本中未发现肿瘤Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b：肿瘤侵犯粘膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构T1T2T1T3T4aT4b胃癌淋巴结分组口诀贲门右左胃小大弯幽门上下胃左肝总腹腔干脾门脾动肝十二头后膜根结肠中主旁头前胰下缘1~18组淋巴结1、2组淋巴结肿大3、7、8、9、16组淋巴结肿大台湾2011版胃癌影像诊断报告模板胃肠道间质瘤（GastrointestinalStromalTumors,GIST）胃肠道间质瘤是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。GIST与胃肠道肌间神经丛周围的Cajal间质细胞（ICC）细胞相似，均有c-kit基因、CD117（酪氨激酶受体）、CD34（骨髓干细胞抗原）表达阳性。GIST多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。GIST大部分发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。病理分3级（良性、潜在恶性、恶性）。1、GIST通常发生于肌层，可见强化明显完整的粘膜面。2、以外生性生长为主，可向腔内或向腔外生长，3、肿块内部密度不均匀，多可见变性坏死区，增强后显示更加明显。4、肿瘤富血供，增强明显不均匀强化。5、恶性GIST可有肝脏、腹膜转移，周围淋巴结转移罕见。影像学表现CTT2WIT1WIMR增强十二指肠溃疡大多数发生在球部，占90％以上。年青人多见，容易引起穿孔出血及瘢痕形成。大多发生在十二指球后壁。十二指肠球部溃疡直接征象：龛影间接征：呈多种畸形变。十二指肠球部溃疡球部呈三叶状小肠疾病肠结核：好发部位：回盲部分型溃疡型：肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵，形成干酪样病灶，溃破而形成溃疡X线：肠管痉挛收缩，粘膜皱襞紊乱。点状、小刺状、溃疡；“跳跃征”增生型：大量肉芽组织增生。X线表现：盲肠和升结肠狭窄、短缩和僵硬。粘膜皱襞紊乱、消失和小息肉样充盈缺损。小肠疾病溃疡型增生型小肠癌X线征为：肿瘤型：腔内呈菜花状充盈缺损，表面坏死时有溃疡；可伴不全梗阻或套叠。十二指肠癌浸润型：肠管环形狭窄、僵硬、皱襞破坏、近段扩张。小肠癌克罗恩病（Crohn，sdiesease）又称局限性肠炎克隆病好发于末端回肠，其次为空肠和结肠。X线表现早期仅见粘膜皱襞增粗，变平和消失。中期可见粘膜出现“卵石样”或息肉样充盈缺损。溃疡形成可呈锯齿状龛影。后期肠腔狭窄，狭窄以上肠管扩张。CT显示瘘管及腹腔脓肿较好。局限性肠炎regionalenteritis原发性小肠淋巴瘤好发于中老年男性，以远端回肠多见；由于肿瘤组织浸润，肠壁内短神经破坏，肠壁张力低下，局部肠管呈气球样扩张，有时结节可不明显;病变表现不一，可表现为肠腔狭窄、扩张或弥漫性结节状增厚;多层螺旋CT薄层影像的曲面多平面重组可清楚显示病变与小肠的关系及异常的解剖，对诊断很有帮助。溃疡性结肠炎1、病因不明；2、结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层。3、乙状结肠和直肠多见，可累及降结肠及全结肠。4、病程漫长，常反复发作。5、20～30岁年轻人多见。结肠疾病影像表现①多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状,可有炎症息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；②粘膜粗乱或有细颗粒改变；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。溃疡性结肠炎ulcerativecolitis(UC)溃疡性结肠炎ulcerativecolitis(UC)结肠疾病结肠息肉单发、多发、弥漫性息肉；大小不一；有蒂、无蒂、亚蒂；形态不规则，中央有溃疡；基底宽、窄、有或无凹陷征。有蒂结肠息肉结直肠癌的影像学检查CTcolonography,CTCDoublecontractcolonographyAACR推荐结肠低剂量CT筛查，奥巴马总统于2010年在UCSF医学中心做了此项检查。结肠癌●病理分型与胃癌同；增生型；浸润型；溃疡型●各型的X线特征基本类似；肠腔内肿块影；肠管狭窄；龛影●注意腺瘤息肉、早癌、进展期癌三者鉴别有时很难。Bomman1型结肠癌Bomman2型结肠癌Bomman3型结肠癌Bomman4型结肠癌结肠癌Dukers分期A期：癌局限于肠壁内;B期：癌穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外,但无淋巴结转移;C期：有局部淋巴结转移,其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期,转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期;D期：有远处转移或腹腔转移,或侵及邻近脏器无法切除者.DukersDukersADukersBDukersC结论影像学检查在胃肠道病变诊断中具有重要的价值。造影检查主要观察黏膜及管腔病变，CT、MRI是胃肠壁、管外病变检