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GD3016广东省建设厅制工程名称： ，工程地点： ，施工单位： ，证书编号： 监督编号： ，建设工程施工安全评价书项目经理： 安全员： ，填写说明 一、依据《广东省建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、施工单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。 二、第1页由施工单位填写，第2页由安全监督机构填写。 三、安全监督机构、施工单位应将五个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。 四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着重表述。序号其中文明施工得分序号其中文明施工得分15263748 万元工 程 概 况证书号得分 m2开工日期安全员项目经理 年 月 日 年 月 日姓名证书号姓名自评等级形象进度得分自检日期形象进度其中文明施工平均分结构层数工程造价建筑面积施工许可证号竣工日期事故类别事故等级工程名称施工分包单位发生时间、简要经过和主要责任 年 月 日 竣工自评意见：工程地点自检日期施工单位自评监理单位各次评价平均分 法定代表人签名： （公章）事故情况伤亡人数经济损失施工总包单位建设单位序号检查日期形象进度其中文明施工得分备注12345678 （公章） 安监员： 检查组 监督站 负责人： 负责人： 年 月 日安监机构各次评价记录 竣工等级：竣工评价结论其中文明施工平均分各次评价平均分检查得分评价等级