胃食管反流病诊断技术的评价及食管多通道腔内阻抗技术

胃食管反流病诊断技术的评价及食管多通道腔内阻抗技术应用一、胃食管反流病诊断技术的评价胃食管反流病（GERD）定义：是指因胃、十二指肠内容物反流引起的不适症状和(或）并发症的一组疾病。ChinJMisdiagn,Jul2011Vol11No.19GERD发病机制抗反流防御机制减弱反流物对食管粘膜攻击作用抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障ChinJMisdiagn,Jul2011Vol11No.19糜烂性食管炎EEBarrett食管非糜烂性反流病NERD根据内镜所见GERD分类GERD临床表现食管外症状食管症状非心源性胸痛哮喘慢性咳嗽声嘶咽喉炎肺纤维化龋齿等反流症状为主的表现反流物刺激食管引起的症状并发症烧心、胸痛、吞咽困难等上消化道出血食管狭窄Barrett食管食管腺癌反酸、反胃、反食、嗳气等VakilNetal.AmJGastroenterol,2006；101:1900-1920此外还有一些患者诉咽部不适，有异物感、棉花团感、或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症。其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。发病率调查从流行病调查结果看，美国和欧洲的发病率高达15%～20%。在中国，城市居民胃食管反流病比率高达80%，并呈逐年上升的年轻化趋势。中国香港发病率高达11%。在北京和上海进行了样本量近5000人的流行病学调查，结果显示烧心症状的发生率为5.57%近年来胃食管反流病在中国呈逐年上升的趋势，并呈现年轻化的趋势。GERD诊断手段多样，但是存在各自的局限。1、上消化道内镜检查2、X线钡餐和食管放射性核素检查3、食管诱发试验4、食管测压5、PPI试验6、24h食管pH监测、食管胆汁反流测定、无线pH监测(Bravo技术)7、食管多通道腔内阻抗监测GRED诊断技术：ChinJGastroenternl，2008，Vo1．13，No．21、上消化道内镜检查:主要用于诊断GERD的并发症，包括糜烂性食管炎(EE)、Barrett食管和食管狭窄等。图为食管远端内镜所见（a）线状充血糜烂：反流性食管炎（b）消化性食管狭窄图为Barrett食管的内镜下所见由于具有直视且可进行组织活检。甚至可进行内镜下食管扩张等优点．目前在临床上应用广泛。对合并有报警症状如体质量下降和黑便的患者，内镜检查还有助于排除器质性病变。因超过半数的GERD患者表现为非糜烂性反流病(NERD)，在内镜下通常无黏膜破损，这就为上消化道内镜诊断GERD带来了限制，这些患者的确诊仍需其他检测手段。2、X线钡餐检查:通过观察有无钡剂从胃内反流入食管而诊断GERD。传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等,并显示有无钡剂的胃食管反流,因而对诊断有互补作用。X线钡餐检查：该方法简便、无创，但由于该检查是瞬时性的检查。无法区分生理性和病理性反流。研究证实食管钡餐检查在正常人群中可有20％的反流检出率，而在经24h食管pH监测确诊存在病理性酸反流的人群中仅有26％的检出率。因此由于其敏感性和特异性的限制，在无并发症的GERD患者中不推荐该检查．对有上消化道内镜检查禁忌证的患者是一个较好的选择。ChinJGastroenternl，2008，Vo1．13，No．2食管放射性核素检查：可用于检测有无胃食管反流及十二指肠胃反流，但目前临床应用不多，其准确性仍有待于研究。4、食管诱发试验:在20世纪中后期，对部分具有烧心或胸痛症状而经常规动态pH监测、内镜检查或试验性治疗无法确诊的患者．常采用食管诱发试验来确定患者的症状是否源于食管，如滴酸试验、腾喜龙试验和食管气囊扩张试验等。食管诱发试验:由于食管诱发试验在不同反流病类型中差异较大，同时该试验有潜在的风险．如气囊扩张导致食管穿孔等，目前临床上已较少使用。4、食管测压：是检测食管运动功能的直接方法.食管测压技术可借助压力传感器测量食管腔内压力，通过该技术可发现GERD患者下食管括约肌(LES)静息压低下或出现瞬间LES松弛，这些是GERD常见的病理机制。一个正常湿咽的测压图形(示意图)操作原理及流程水泵传感器GERD患者的LES低压食管测压能反映食管胃交接区(EGJ)的屏障功能,但不能直接反映胃食管反流。因此在GERD患者的诊断中,该技术主要用于帮助食管pH电极定位、术前评估食管功能和预测手术、预测抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗。5、PPI试验:是采用强力抑酸药物来确定是否为酸相关性疾病的方法。适应证为具有典型症状或非典型GERD症状且没有警戒症状的患者，特别适用于患者当时无法进行其它相关检查而症状比较严重的患者以及不能耐受其它检查的患者。PPI试验具有方便、可行、无创和敏感性高的优点；缺点是特异性较低；6、24h食管pH监测适应症：食管pH监测·内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者·非典型症状患者（耳鼻喉科疾病，非心源性胸痛，肺部疾病）·抗反流手术前、后评价。图为GERD患者24小时pH监测图。一例胸痛患者，pH监测显示反流量增加，总反流百分比为12%，卧位反流也明显增加。优点：动态食管pH监测，可检测出有无胃食管反流，并算出食管真正接触到反流胃酸的时间；有助了解胃食管反流与症状间的关系，并可区分生理性反流与病理性反流。缺点：具有侵入性．易引起患者的不适且费时；许多患者在检查过程中会因为不适而刻意减少日常活动，或调整饮食习惯，从而降低了该检查的阳性率。因导管固定不好导致导管移位从而影响结果的情况也时有发生。24h食管pH监测的日间变异率较大，且该技术只能检测酸性液体反流。对于其他反流包括气体反流和非酸反流等仍无法检测。鉴于目前国内食管pH监测仪应用仍不够普遍的情况，我国专家一致主张在内镜检查和PPI试验后仍不能确定是否有反流存在时应用24h食管pH检测。食管胆汁反流测定Bilitec2000胆汁反流监测仪是光纤分光光度计。可通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否及其程度。随着食管多通道腔内阻抗监测的出现．该检查已逐渐被淘汰。无线pH监测(Bravo技术)新研制的Bravo无线便携式食管pH监测方法是将一个6rnmx6mmx26mm的pH胶囊通过胃镜固定于食管齿状线上方6cm处．利用生物遥测技术将记录到的pH数据以无线方式传输到受试者腰间的接收器上．因而无导管电极留置的问题。目前尚缺乏Bravo法在评价反流事件与症状发作相关性方面的研究。无线pH监测(Bravo技术)优点：该技术可克服传统pH监测技术对患者行和饮食的限制。提高了耐受性，并避免了导管移位的发生率。缺点：该胶囊是在内镜直视下放置的。由于肉眼对LES位置的判断不准确．所以放置的位置易出现误差。同时也增加了内镜的费用：价格的昂贵限制了多个胶囊同时放置监测多个部位的可能。且该胶囊有脱落的风险。患者在监测过程中也常常会出现胸痛的并发症；还有由于放置无线pH胶囊出现食管穿孔的报道。7、食管多通道腔内阻抗监测通道腔内阻抗监测(MII)是一种研究腔内液体和气体流动的新技术，国外已广泛应用于食管排空和胃食管反流监测等领域。二、食管多通道腔内阻抗技术应用食管多通道腔内阻抗技术多通道腔内阻抗监测(MII)技术:最早由Silny于1991年报道，其原理是记录绝缘导管上环形电极所组成的交流电回路的电流阻力，即电阻抗，主要用于监测空腔脏器内的气体及液体流动。Cylindershapedmetallicelectrodesaremountedonathinplasticcatheter,whichwasintraluminalintroduced(Wall).Eachneighboringelectrodepairisconnectedtoanimpedancevoltagetransduceroutsidethebody(Zn=measuredimpedanceofanelectricfieldbetweentwoelectrodesatthemoment,whichistheratiobetweentheappliedvoltage(U)andtheresultingcurrent(I).Theinstantaneousoutputvoltageofeachtransducerrepresentstheaverageelectricalimpedanceofthevolumeconductoraroundthecatheter.为什么用阻抗？能识别食管内容物的运动方向；与24h食管pH监测联合还可以识别酸反流、弱酸反流、弱碱反流以及液体、气体和混合反流；与食管测压联合应用可评价食管的运动功能；是一种能全面监测食管功能及胃食管反流物性质和成分的方法。ACGenerator阻抗技术原理遵循最基本的物理学原理食管腔内离子可以传导电流阻抗的单位是欧姆(Ω)阻抗是用交流电测量电阻阻抗是电导的倒数(阻抗=1/电导)•离子多：导电性高，阻抗低•离子少：导电性低，阻抗高食管阻抗测量基本原理食团可以导电ACCurrentGenerator食管阻抗测量技术原理没有食团=离子少=阻抗高有食团=离子多=阻抗低123多个阻抗传感器测量食团运动ImpedanceTimeImpedanceContacts阻抗技术基本原理BolusEntryBolusExitBolusPresentIntraluminalImpedanceOhmsPreswallowImpedance=BaselineAirLiquidbolussecondsBacktoBaselineImpedanceChinJGastroenterol，2009，Vo1.14，No.4ZZZZZT(s)Z()IIIIIIIVV分期一次蠕动通过时阻抗变化20151052015105正常吞咽时食管阻抗变化食团完整的传输过程20cm15cm10cm5cm食团进入@20cm食团离开@15cm食团离开@10cm食团离开@5cm不同物质阻抗不同返流物质食管组织食物唾液空气低传导性=高阻抗*高传导性=低阻抗*阻抗*Z代表阻抗可以根据阻抗高低鉴别反流物质离子浓度决定阻抗高低阻抗值欧姆*厘米(在1kHz)胃内容物30–100胆汁90生理盐溶液100唾液110骨骼肌250-700牛奶/酸乳酪300奶油类/凝块400饮用水1100可乐类1100食管壁2000上皮2000–100.000空气10.000.000A.J.P.M.Smout,UMC-Utrecht,TheNetherlands空气的阻抗:空气高值(~10.000.000欧姆)几乎没有离子移动10.000.000欧姆*厘米盐水的阻抗:SaltWater100ohm*cm低值(~100欧姆)很多离子移动Salt液体、气体、混合食团所致阻抗变化ImpedanceChangesProducedbyLiquid(a),Gas(b),orMixed(c)Boluses阻抗技术应用联合阻抗-pH监测反流通过阻抗检测反流通过pH区分酸碱度联合阻抗-压力监测动力通过阻抗检测食团运动方向通过压力了解食管收缩状态通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖阻抗技术应用联合阻抗-pH监测反流通过阻抗检测反流通过pH区分酸碱度联合阻抗-压力监测动力通过阻抗检测食团运动方向通过压力了解食管收缩状态通过压力了解食管下括约肌的功能和解剖17159胃食管反流时阻抗变化75317159753ChinJGastroenterol，2009，Vo1．14，No．4SwallowRefluxBolusEntryBolusMovementBolusMovementBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryBolusEntryTimeImpedance食团运动阻抗鉴别反流GIMotilityonline(2006)doi:10.1038/gimo3