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第九章胆道第一节胆道的超声解剖一、解剖概要：1、胆囊：分胆囊颈、胆囊底、胆囊管（哈氏囊）长径70-120mm前后径30-40mm2、肝外胆管：肝总管：内径4-6mm胆总管：内径6-8mm，分为十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）、十二指肠壁内段。第一节胆道的超声解剖二、超声检查方法：1、仪器的选择：探头频率3.0或3.5MHz2、检查方法：空腹禁食8小时，检查前一天禁脂肪食物，停用影响排空胆汁的药物如阿托品、利胆素等；在X线胃肠造影3日后、胆系造影2日后进行。第一节胆道的超声解剖2、检查体位：仰卧位、右前斜位、胸膝位、坐位或站立位。3、扫查方法：三、正常声像图：1、胆囊：超声测值长径90mm前后径40mm囊壁厚2mm2、肝内胆管：内径2mm3、肝外胆管：内径3-8mm正常胆囊声像图第二节胆囊疾病一、急性胆囊炎1、病理与临床表现：分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎。主要诱因是细菌感染、胆石梗阻、缺血和胰液返流。临床主要特征是右上腹持续性疼痛。第二节胆囊疾病2、声像图表现：胆囊肿大、胆囊壁增厚水肿呈双边影；胆囊内见多个光点，呈云雾状，合并结石时可见强回声光团；穿孔时胆囊周围见液暗区；超声墨菲征阳性；胆囊收缩功能减退。第二节胆囊疾病3、鉴别诊断：（1）其它病因所致的胆囊壁水肿，如：低蛋白血症、心源性肝硬化等（2）浓缩胆汁、胆固醇结晶等第二节胆囊疾病二、慢性胆囊炎1、病理与临床表现：常由于急性炎症反复发作迁延而来。基本病理改变是纤维组织增生和炎性细胞浸润。临床表现不典型，以消化不良为主要症状。第二节胆囊疾病2、声像图表现：胆囊壁毛糙、增厚，厚度3mm；胆囊后壁见弱回声光点、光团沉积，多数可见结石强光团回声；胆囊收缩功能差；部分胆囊萎缩。第二节胆囊疾病3、鉴别诊断：（1）增厚的胆囊壁与胆囊癌鉴别（2）萎缩性胆囊炎与十二指肠鉴别第二节胆囊疾病三、胆囊结石1、病理与临床表现：以胆固醇结石和混合性结石多见。胆绞痛是胆囊结石的典型症状。2、声像图表现：（1）典型征象：强光团、声影、移动第二节胆囊疾病（2）声像图分型：典型结石填满型：“WES”征（囊壁、结石、声影）小结石型泥沙型典型胆囊结石声像图典型胆囊结石声像图充填型胆囊结石声像图胆囊小结石声像图胆囊泥沙样结石声像图第二节胆囊疾病胆囊颈部结石胆囊壁内结石胆囊颈部结石声像图胆囊颈部结石声像图胆囊颈部结石声像图胆囊颈部结石声像图胆囊壁间结石声像图胆囊壁间结石声像图胆囊壁间结石声像图第二节胆囊疾病3、各类胆结石超声图像特征：1、放射状结构：前半部为强回声，深部逐渐减弱，呈半圆形。2、层状结构：前部强回声呈窄带状，其后突然衰减。3、无结构或细层状结构：超声通过性好，可显示整块结石，声影弱。放射状结构结石声像图层状结构结石声像图无结构或细层状结构结石声像图第二节胆囊疾病4、鉴别诊断：1、气体：不稳定，后方声影为混浊声影2、胆囊内高回声病变：凝血块、肿瘤、胆汁、脓团等3、伪像：旁瓣效应、部分容积效应4、胆囊颈部或螺旋瓣胆囊窝处气体强回声声像图胆汁瘀积声像图第二节胆囊疾病四、胆囊癌1、病理与临床表现：分腺癌（占90%）和鳞状细胞癌（占10%）。多伴有慢性胆囊炎和胆石症病史，晚期出现典型症状。2、声像图表现：小结节型：好发于胆囊颈部，乳头状中等回声，表面不光滑，基底宽。第二节胆囊疾病蕈伞型：肿块呈蕈伞状，边缘不整齐，基底宽，周边见胆泥光点沉积。厚壁型：胆囊壁不均匀增厚，以颈部、体部增厚为显著。混合型：胆囊壁不规则增厚并有乳头状或蕈伞状肿块。实块型：胆囊液性腔消失，被实性低回声肿块所占据，与肝脏分界不清。胆囊癌声像图表现第二节胆囊疾病3、鉴别诊断：（1）胆囊壁本身良性增厚性或隆起性病变（2）胆囊内病变形成的肿块伪像：脓团、血凝块、稠厚的胆汁等（3）实块型应与肝脏或结肠肿块鉴别第二节胆囊疾病五、胆囊良性腺瘤声像图表现：乳头状、圆形结节，呈高回声或中等回声，基底宽，颈底部多见，多数小于15mm。六、胆囊增生性疾病1、胆囊胆固醇沉着症（胆固醇性息肉）声像图表现：体积小，为高回声小结节，蒂窄，不移动，不伴声影。胆囊良性腺瘤声像图胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症第二节胆囊疾病2、胆囊腺肌增生症：病理表现为胆囊壁增厚，囊腔缩小、粘膜上皮增生、罗-阿氏窦增多和肌层增厚，分为弥漫型、节段型和局限型。声像图表现为增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔，可合并小结石强光斑，脂餐试验显示胆囊收缩功能亢进。第三节胆管疾病一、胆管结石肝外胆管结石1、声像图表现：（1）胆管腔内见形态稳定的强光团，后方伴声影，强光团与胆管壁分界清楚。（2）胆管扩张。胆总管结石声像图胆总管结石声像图胆总管结石声像图胆总管结石声像图胆总管结石声像图胆总管扩张声像图第三节胆管疾病（3）胸膝位或脂餐后结石强光团发生位置移动。2、鉴别诊断：（1）假阳性：胆囊颈部或胆囊管结石、肝门部肿大淋巴结钙化、胆管积气、蛔虫残骸（2）假阴性：小结石、胆总管下段结石第三节胆管疾病肝内胆管结石1、声像图表现：（1）肝内见强光团沿胆管分布，后方伴声影.（2）结石阻塞部位以上的小胆管扩张，与伴行门静脉形成“平行管征”。肝内胆管结石声像图肝内胆管多发性结石声像图肝内胆管多发性结石声像图肝内胆管多发性结石声像图第三节胆管疾病2、鉴别诊断：（1）肝圆韧带（2）肝内胆管积气（3）肝内钙化灶肝内胆管积气声像图肝内胆管积气声像图第三节胆管疾病二、肝外胆管癌1、病理与临床表现：好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部。临床以无痛性黄疸为主要症状。2、声像图表现：（1）扩张的胆管远端见高回声或低回声光斑或结节，与管壁分界不清。第三节胆管疾病（2）扩张的胆管远端突然截断或细窄闭塞。（3）病灶以上胆管明显扩张。（4）肝门淋巴结肿大或出现肝内转移病灶。（5）肝实质弥漫性肿大。3、鉴别诊断：胆管结石、胰头癌、肝癌第三节胆管疾病三、先天性胆管囊状扩张1、肝外胆管囊状扩张症声像图：胆总管部位见球形、椭圆形或纺锤形无回声区，其内透声可，可见结石强光团，无回声区与近端肝管相延续。2、肝内胆管囊状扩张症声像图：肝内见多个圆形或梭形无回声区沿胆管分布，并与胆管相通。第三节胆管疾病四、胆道蛔虫病1、声像图表现：（1）肝外胆管扩张（2）扩张胆管内见双线状长条形的平行高回声带（3）多条蛔虫时见多条双线状平行高回声带。肝内胆管蛔虫声像图胆总管蛔虫声像图胆总管蛔虫声像图胆囊蛔虫残骸声像图第三节胆管疾病（4）蛔虫存活时可见虫体蠕动。（5）蛔虫钻入胆囊时胆囊内见双线状平行高回声带。（6）蛔虫死亡则虫体萎缩，裂解成段，不易识别。2、鉴别诊断：（1）肝动脉穿行于胆管与门静脉之间造成的伪像。第三节胆管疾病（2）肝总管与胆囊管汇合前其隔壁显示为胆管腔内的高回声带而形成的伪像。五、阻塞性黄疸的鉴别诊断（一）肝外阻塞的超声表现1、肝内胆管扩张，二级以上胆管内径3mm。第三节胆管疾病2、肝外胆管扩张：上段内径6mm，下段内径8mm。（二）胆道梗阻部位及梗阻病因的诊断1、梗阻部位的判断（1）胆总管扩张提示胆道下段梗阻。（2）肝外胆管正常或不显示，而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张，提示肝门部梗阻。第三节胆管疾病（3）多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，胆囊肿大则提示其下端梗阻，如胆囊不大提示其上端梗阻。（4）仅胆囊肿大，肝内、外胆管均正常者，提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。（5）如胆总管与胰管均扩张，则提示十二指肠Vater壶腹水平阻塞。第三节胆管疾病2、梗阻病因的诊断（1）结石（2）肿瘤（3）胆泥（4）蛔虫