胆道常见疾病的诊断

胆道常见疾病的诊断与治疗胆石病（cholelithiasis）概述胆石病包括胆囊结石和胆管结石。胆石按组成成分分为三类：（1）胆固醇结石（2）胆色素结石（3）混合结石一、胆囊结石1．组成及发病比例：胆固醇性结石或混合结石。男女比例为1:3。2．病因：（1）胆汁成份和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇增多，沉淀析出和结晶形成结石；（2）胆汁中可能存在一种促成因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成；（3）胆囊运动功能障碍。临床表现20-40%为静止性结石。主要临床表现：（1）消化不良等胃肠道症状，常被误诊为“胃病”；（2）胆绞痛症状；（3）Mirizzi综合征，发生率为0.7%-1.1%；（4）胆囊积液或积脓，“白胆汁”；（5）其它并发症：继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、缩窄性乳头炎、肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌。急性结石性胆囊炎原因：1）胆囊管梗阻或结石嵌顿；2）细菌感染；3）其它原因。临床表现：1）右上腹疼痛；2）恶心、呕吐；3）发热、黄胆；体征：1）右上腹压痛：2）Murphy征；3）肿大的胆囊；4）其它如巩膜黄染、腹膜炎等。诊断（1）病史；（2）体征；（3）影像学检查如BUS、CT、ERCP、胆道造影、MRI等。治疗（1）有症状的胆囊结石首选手术治疗如LC或OC；（2）无症状的胆囊结石观察和随访，有以下情况考虑手术：①口服胆囊造影不显影；②结石直径2-3cm；③合并糖尿病血糖控制好；④老人和（或）有心肺功能障碍者。胆囊切除术时胆总管探查指征：（1）术前证实或高度怀疑胆总管结石（Choledocholithiasis），如黄疸病史、胰腺炎病史、胆管炎病史，术前BUS或术中胆道造影有结石、胆道梗阻、胆管扩张；（2）手术中扪及结石、蛔虫、肿物，发现胆总管扩张，直径1cm；（3）胆囊内小结石，胆囊管扩张；（4）发现有胰腺炎、胆管穿刺抽出血性、脓性胆汁。二、胆管结石概述胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，前者以胆色素结石为主，后者以胆固醇结石为主。根据结石部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石病理（1）胆管梗阻；（2）继发感染；（3）梗阻并感染引起肝脏损害；（4）胆石嵌顿壶腹部引起胆源性胰腺炎。临床表现取决于有无感染和梗阻。典型临床表现Charcot三联症。1．腹痛2．寒颤、发热3．黄疸4．体格检查5．实验室检查：血常规、肝功能等6.影像检查：BUS、ERCP、PTC、CT等诊断典型Chartcot三联征，体格检查、实验检查、影像学检查。鉴别诊断：（1）肾绞痛；（2）肠绞痛；（3）壶腹部和胰头癌。治疗以手术治疗为主，手术治疗原则：（1）取尽结石；（2）去除病灶；（3）解除梗阻；（4）通畅引流。常用手术方式（1）胆总管切开取石加T管引流术（2）胆肠吻合术（3）Oddi式括约肌成形术（4）经内镜下括约肌切开取石术（EST）胆道感染急性胆管炎概述急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，病理基础是胆道梗阻基础上发生，严重时发展成急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）或急性重症型胆管炎(acutecholangitisofseveretype,ACST)。病因胆管结石（76-88.5%）胆道蛔虫(20.6-21.6%)胆管狭窄（10%）胆道肿瘤其它原因如ERCP或T管造影或胆肠吻合术后临床表现（1）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；（2）Charcot三联征（3）休克、中枢神经系统症状，即Reynolds五联征。诊断典型临床表现、实验室及影像学检查确诊。但临床表现不典型时，出现以下情况考虑AOSC或ACST：（1）体温39℃；（2）脉博120次/分；（3）白细胞20×109/L。治疗非手术治疗：①抗生素；②恢复血容量；③纠正水、电解质紊乱；④对症治疗。手术治疗：主要目的是减压引流，抢救生命。其它治疗：PTCD、经内镜鼻胆管引流（endoscopicnasobiliarydrainage,END）。