胰腺疾病CT诊断

胰腺疾病CT诊断南大医学院第一附属医院影像科王敏君胰腺肿瘤•一)外分泌性肿瘤•1．胰腺癌最常见的胰腺恶性肿瘤。绝大多数起源于胰管上皮，仅很少部分起源于腺泡细胞。胰头部最好发，其次为胰体，再次为胰尾。•2．胰腺囊腺瘤病理上又分为浆液性囊腺瘤和粘液性囊性肿瘤。前者又称小囊性腺瘤，系良性肿瘤。后者为大囊性腺瘤，有明显恶性变倾向，所以将粘液性囊腺瘤和粘液性囊腺癌通称为粘液性囊性肿瘤。•3．胰腺囊肿分为真性囊肿和假性囊肿。真性囊肿的囊壁衬有上皮细胞层，十分少见。假性囊肿继发于胰腺炎，常见，囊壁无上皮细胞衬覆•无功能性胰腺内分泌细胞肿瘤占胰腺内分泌细胞肿瘤的15%~20%，多见于青年女性。由于无症状，病人往往因发现腹部肿块来就诊，所以肿块都较大，平均直径达10cm以上。胰腺癌•胰腺癌（pancreaticcarcinoma）是胰腺最常见的肿瘤，其发病率近年来明显上升。据美国统计，胰腺癌已上升为仅次于肺癌，结、直肠癌和乳腺癌的第四位恶性肿瘤。胰腺癌多发生于40岁以上的中老年【临床与病理】•临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。•胰腺癌发生于胰头部最多，占60%~70%。胰体癌其次，胰尾癌更次之。胰头癌因常常早期侵犯胆总管下端、引起梗阻性黄疸而发现较早；胰体、尾癌早期症状常不明显，多因肿块就诊，发现时常已是晚期。•胰腺癌绝大多数起源于胰管上皮细胞，呈富有纤维组织质地坚硬灰白色肿块。胰腺癌为少血管肿瘤。仅极少部分胰腺癌起源于腺泡上皮•胰腺癌可局部直接侵犯或通过血行、淋巴转移。胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠；胰体癌常直接侵犯腹腔动脉、肠系膜上动脉起始部；胰尾癌常侵犯脾门。胰腺癌易经门静脉转移到肝脏。胰腺癌通过淋巴转移表现为胰周及后腹膜淋巴结肿大CT表现•胰腺局部增大、肿块形成是胰腺癌主要和直接的表现。•增大的局部胰腺测量前后径超过正常标准。胰腺正常光滑连续的外形因局部隆起而改变，肿块可呈分叶状•肿块的密度在平扫时与正常胰腺等密度，如肿瘤较大、其内发生液化坏死时则在肿瘤内可见部分不规则的低密度区。•胰腺癌为少血管肿瘤、增强扫描时密度增加不明显，而正常胰腺组织强化明显且密度均匀，所以增强扫描可以使肿瘤显示得更清楚。•如果肿瘤小于3cm胰腺外形改变不明显时，增强扫描对显示肿瘤就尤为重要。•胰头癌常可见到胰头部增大而胰体尾部萎缩的表现，对于诊断很有价值。•胰头钩突部癌表现为正常胰头钩突部的三角型形态消失，其前、后缘分别向前、后突起而变成球形；肿大的胰头钩突部将肠系膜上动脉和肠系膜上静脉向内上方推移；肠系膜上动脉起始部抬起而在横断面上表现为肠系膜上动脉从腹主动脉起始段变直、伸长•胰腺体、尾部癌往往肿瘤较大才来就诊，肿块内常可见低密度坏死区。胰管阻塞•胰管阻塞由于胰腺癌都发生于导管上皮，胰管阻塞扩张是很重要的表现。胰头癌可见其后整个主胰管都扩张，•CT表现为条状低密度、沿胰腺走行。要注意不要将胰腺与脾动脉间的正常脂肪间隙误认为扩张的胰管。•少数胰头钩突部癌发生在导管开口以下，可能不发生主胰管扩张胆总管阻塞•胆总管阻塞胰头癌常常早期侵犯胆总管下端引起胆总管阻塞，梗阻性黄疸。梗阻近端胆总管、胆囊、及肝胆管均见扩张。胰管、胆总管都受累的所谓“双管征”是诊断胰头癌较可靠的征象肿瘤侵犯胰腺周围血管•肿瘤侵犯胰腺周围血管与胰腺毗邻关系密切的大血管有肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、脾动脉、脾静脉、腔静脉、门静脉、腹腔动脉及腹主动脉。•胰腺癌侵犯血管CT表现为胰腺与血管之间的脂肪间隙消失，肿块包绕血管，血管形态不规则、变细，血管内有癌栓形成甚至完全阻塞。肿瘤有无侵犯重要血管是术前CT判断肿瘤能否切除的重要依据。肿瘤侵犯周围脏器•肿瘤侵犯周围脏器胰腺癌易侵犯十二指肠、胃窦后壁、结肠、大网膜。十二指肠及结肠受累，CT显示局部肠管壁增厚、僵硬并引起消化道阻塞、近端肠管扩张。胃窦后壁受累则见胃与胰腺的脂肪间隙消失，胃壁局限性增厚或肿块突入胃腔。胰腺癌侵犯大网膜致大网膜混浊、增厚形成所谓“饼状大网膜”，常同时有腹膜种植转移，而合并有大量腹水。6．肿瘤转移•肿瘤转移•(1)血行转移：胰腺癌易经门静脉转移到肝脏，肝脏是胰腺癌转移的最常见的部位。表现为肝内单个或多个圆形低密度肿块，增强扫描肿块的边缘呈环状强化。须注意，胰腺癌肝转移有时可表现为囊性病变。胰腺癌也可经血行发生远处其它脏器或骨骼转移肿瘤肝转移肿瘤肝转移•(2)淋巴转移：胰腺癌淋巴转移最常见于腹腔动脉和肠系膜上动脉根部周围的淋巴结；其次为下腔静脉、腹主动脉旁、肝门区及胃周淋巴结。肿大的淋巴结呈圆形、软组织密度结节，增强扫描时血管强化而淋巴结密度不增加，可以清楚区分淋巴转移【诊断与鉴别诊断】•多数病例根据影像学的典型表现可对胰腺癌作出诊断。此外，还应对其可切除性在术前作出估计。如果肿瘤已侵犯胰腺周围肠系膜上动脉、腹主动脉、门静脉主干等重要大血管，肿瘤已侵犯大网膜、腹腔种植、大量腹水出现，其他脏器或淋巴结广泛转移等都是晚期肿瘤已不能切除的征像•早期肿瘤直径小于3cm时，胰腺的外型可仍正常。此时不能依靠外型的改变作诊断，应作动态增强扫描，才能显示肿块。胰腺CT检查应常规包括平扫及增强扫描鉴别诊断•1．慢性胰腺炎有反复发作上腹部疼痛，血、尿淀粉酶升高的病史。CT检查多数病人胰腺大小正常或胰腺萎缩，可见胰腺钙化，胰管不规则扩张但不伴有胆总管梗阻。慢性胰腺炎超声检查表现为回声增强。•慢性胰腺炎所致胰腺增大多为弥漫性。局限性增大发生于胰头部时，影像学表现可类似胰头癌，难以肯定时应作CT导向细针穿刺活检•2．腹腔淋巴结结核可表现为胰周淋巴结广泛肿大并与胰腺粘连而类似胰腺癌。但本病在增强CT扫描时肿大淋巴结包膜可呈环状增强、其中央因干酪坏死呈低密度。多个淋巴结堆积成团，增强后则表现为蜂窝状肿块影。这一表现有特征性。据此可与胰腺癌鉴别。胰岛细胞瘤【临床与病理】•胰岛细胞瘤（pancreaticisletcelltumor）多发生在胰岛组织较多的体、尾部，通常是单发结节状，直径不超过2cm，但大的可达500g。肿瘤质地坚硬，包膜多不完整。一般为良性，对周围组织压迫不明显，但有10%~20%的胰岛细胞瘤可向周围扩散，且向远处转移。胰岛细胞瘤分为功能性胰岛细胞肿瘤和无功能性胰岛细胞瘤两类。•临床表现以其分泌激素而定，例如胰岛素瘤可表现为低血糖昏迷；胃泌素瘤则表现为顽固性消化性溃疡。内分泌素检查可确定诊断CT：•1．功能性胰岛细胞瘤CT平扫检查，多数肿瘤较小，不造成胰腺形态和轮廓改变，且密度类似正常胰腺。仅少数肿瘤较大，出现局限性肿块。约20%病例可出现钙化•增强CT检查，由于几乎所有功能性胰岛细胞瘤都是多血管性，因而出现肿瘤强化，较正常胰腺增强CT值高10HU~30HU，且持续时间较长。但是高密度强化只在增强早期（动脉期）才表现明显，故动态CT检查有利于发现这种强化特征•无功能性胰岛细胞瘤常以发现肿块才就医，CT表现为胰腺较大肿块，直径可为3cm~24cm，平均10cm，多发生在胰体、尾部。密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，也可表现为等密度肿块内含有低密度区。1／5病变内有结节状钙化。增强CT检查，表现均一强化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可为不均一强化。如果发现肝转移，局部淋巴结肿大，则为恶性。【诊断与鉴别诊断】•功能性胰岛细胞瘤一般都较小，但有明显内分泌症状。如发现胰腺内肿瘤结合临床表现则不难作出诊断。无功能性胰岛细胞瘤发现时都已较大，有时需与邻近肠道来源的平滑肌瘤相鉴别，后者常有消化道出血等症状胰腺囊肿【临床与病理】•胰腺囊肿（pancreaticcyst）分为真性和假性两种。真性囊肿少见，其囊壁有上皮细胞复盖，起因于先天性异常。•而假性囊肿的囊壁无上皮细胞仅由纤维膜构成•胰腺假性囊肿主要继发于急性胰腺炎，偶有继发与手术、外伤等。假性囊肿系胰腺炎的炎性积液未能吸收，被纤维组织包裹而成。囊肿可位于胰腺内或胰腺外，可单发或多发。胰腺外囊肿的分布与积液的扩散途径和分布范围一致，以胰周、小网膜囊、左前肾旁间隙的后腹膜区域最为常见，也可见于腹腔、盆腔的任一部位，甚至下至腹股沟，上达纵隔内均可见到。CT•可直接显示胰腺囊肿，表现为均匀、水样密度的囊性病变。CT难以区分真、假性囊肿。•真性囊肿的囊壁菲薄；假性囊肿的囊壁可厚可薄，早期壁较薄、慢性囊肿则较厚，伴感染时囊壁也增厚，但厚度都均匀。•囊肿呈圆形或卵圆形。绝大多数为单房，偶而为多房。•单纯性囊肿与水的密度接近，感染性和出血性囊肿密度升高。注射对比剂后囊壁有不同程度的强化，囊内液体部分则无任何强化胰腺外伤性囊肿胰腺炎假性囊肿胰腺囊肿【诊断与鉴别诊断】•胰腺囊肿要与粘液性胰腺囊腺瘤鉴别。前者囊内呈水样密度，增强后无变化。后者囊壁较厚且不规则，增强扫描可见囊内有富血管的分隔。胰腺炎症•(一)急性胰腺炎【临床与病理】•急性胰腺炎（acutepancreatitis）为最常见的胰腺疾病，也是常见的急腹症之一临床上起病急骤，主要症状有：①上腹部疼痛，通常为持续性，程度较剧，常放射到胸背部；②发热；③恶心、呕吐等胃肠道症状；④重者有低血压和休克；⑤腹膜炎体征，如上腹部压痛、反跳痛和肌紧张；⑥其他如黄疸、及各种并发症症状。实验室检查：血白细胞计数升高，血和尿淀粉酶升高。。•病理所见：在炎症早期，胰腺轻度肿胀，间质充血水肿，少数中性粒细胞浸润。随病情进展，出现胰腺局灶性或弥漫性的出血、坏死；胰腺腺泡及小叶结构模糊不清；胰腺内、胰腺周围、甚至肠系膜、网膜以及后腹膜脂肪不同程度坏死及液体积聚。随着炎症被控制，胰腺内、外积液可被纤维包绕而形成假性囊肿•假性囊肿作为急性胰腺炎的并发症大约在病程的4周~6周内形成，为积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹而成，发生率约为10%。囊肿可位于胰腺内或胰腺外，后者更多见，可单发或多发。胰腺内囊肿可位于胰腺头、体、尾的任何部位，以体、尾部较多见。胰腺外囊肿的分布以胰周、小网膜囊、左前肾旁间隙的后腹膜区域最为常见。•严重的坏死性胰腺炎可并发蜂窝组织炎和胰腺脓肿•病理上蜂窝组织炎由炎性肿块、硬结的胰腺和胰周坏死的脂肪结缔组织构成，由含蛋白酶的胰液外溢引起•轻度的胰腺炎很少发生脓肿，但坏死性胰腺炎同时伴有严重蜂窝组织炎时，脓肿的发生率为3%~22%。胰腺或胰腺外积液、失活的坏死组织以及蜂窝组织炎均可继发感染而形成脓肿。CT•急性单纯性胰腺炎少数轻型病人，CT可无阳性表现。多数病例均有不同程度的胰腺体积弥漫性增大。胰腺密度正常或轻度下降，密度均匀或不均匀，后者系胰腺间质水肿所致。胰腺轮廓清楚或模糊，渗出明显的，除胰腺轮廓模糊外，可有胰周积液（图8-9-7）。注射对比剂增强扫描，胰腺均匀增强，无坏死区域。急性出血坏死性胰腺炎•1．胰腺体积常有明显增大，且为弥漫性。胰腺体积增大与临床严重程度一致。•2．胰腺密度改变与胰腺病理变化密切相关。胰腺水肿则CT值降低，坏死区域的CT值更低，表现为囊样低密度区域；而出血区域的CT值则高于正常胰腺（图8-9-8）。整个胰腺密度显得很不均匀。增强扫描可使胰腺正常组织与坏死区对比更明显•3．胰腺周围的脂肪间隙消失，胰腺边界由于炎性渗出而变得模糊不清。•4．胰周往往出现明显脂肪坏死和胰周或胰腺外积液。小网膜囊积液最为常见•胰腺为腹膜后脏器，所以胰腺炎常累及腹膜后腔隙•左前肾旁间隙为后腹膜与肾筋膜之间的潜在腔隙，来自胰腺炎症的液体常首先充盈其中形成左前肾旁间隙积液。胰头部炎症时还可侵犯右肾前旁间隙。左、右前肾旁间隙之间经中线可能有沟通，因此一侧肾旁间隙的炎症可以扩散到对侧。肾周筋膜可因炎症而增厚，炎症还可穿过肾周筋膜进入肾周间隙内。•胰腺炎还可经后肾旁间隙扩展到椎旁、盆腔和大腿上部；经小网膜囊和静脉韧带裂隙进入肝实质内；经脾门侵入脾脏；经膈脚之间和裂孔进入纵隔；经横结肠系膜到达横结肠；沿小肠系膜根部扩展。•5．急性坏死性胰腺炎的并发症有胰腺蜂窝组织炎和胰腺脓肿，其CT表现为胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合成片，其内密度不均匀，增强后有不规则低密度区。•6．假性囊肿：CT表现为大小不一的圆形或卵圆形囊性