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胸片基础目录1.正常和变异2.读片方法3.心脏及心包4.肺门5.纵隔6.肺7.胸膜8.胸廓9.腹部1.正常和变异后前位正常和变异•观察全肺及与肺的边界，如胸膜、心脏、纵膈结构等。•所有的肺和相邻的软组织交界表现为：–线条，如右下肺动脉–轮廓，如心影，主动脉结正常和变异•线条和轮廓可被不正常的结构替代或遮盖，因此可以用来定位疾病，称为边缘掩盖征。•如：–椎旁线被替代可以由于椎旁脓肿或出血或椎旁增大的新生物。–气管旁线增宽多见于淋巴结增大、胸膜肥厚、出血、液体潴留或心衰。–大动脉旁线移位见于动脉迂曲、动脉瘤、夹层破裂正常和变异•奇静脉食管线/凹陷是肺和纵膈最重要的界面正常和变异•奇静脉食管凹陷是指纵膈影内低于与右肺交界的奇静脉弓水平，位于脊柱和心脏之间。左侧边界是食管。正常和变异•奇静脉食管线以移位主要见于：–食管裂孔疝–食管病变–左心房增大–支气管隆突下淋巴结增大–支气管囊肿正常和变异后前位显示奇静脉食管线移位，造影证实食道裂孔疝。正常和变异•奇叶：正常变异•正常情况下在胚胎发育早期，奇静脉跨于右肺尖，随后，肺尖向上，奇静脉向下移至肺尖内侧，最终位于右肺门上方、纵膈右侧。正常和变异•奇叶：正常变异•当奇静脉向下移至肺尖内侧过程中受阻时，奇静脉就会嵌入右肺尖，壁层胸膜及脏层胸膜随之嵌入，构成奇裂。正常和变异正常和变异正常和变异•第1前肋钙化容易误诊为肿块。正常和变异•漏斗胸，先天性变异。表现为胸骨凹陷。•后前位胸片可表现为边缘掩盖征。与右肺中叶实变或是右肺中叶不张相似。1.正常和变异侧位正常和变异•正常的侧位胸片，可见心脏及下腔静脉进入右心房。正常和变异•胸骨后间隙应该是透亮度高的，因为这里只含有气体。当这里出现不透光的变化时，要考虑前纵隔或是肺上叶的病变。正常和变异•从上到下，图像应该是密度越来越低的。当下方密度增高时，要考虑下肺的病变正常和变异正常和变异•左侧（蓝箭头）和右侧（红箭头）膈肌正常和变异•左肺动脉干绕过左主支气管，右肺动脉干位于右主支气管前方，左肺动脉干高于右肺动脉干。正常和变异正常和变异正常和变异正常和变异•胸腹膜裂孔疝（Bochdalekhernia）：先天性疝。由于后部膈肌发育缺陷。其内多为脂肪，也可以有腹部内脏器官。2.读片方法读片方法•从内到外，从中央到外周。心脏纵膈、肺门肺胸膜、胸廓腹部•对比老片•被掩盖区域读片方法•对比老片–对比老片非常重要，有人说，最重要的X光照片就是老片，可以提供非常多的信息，例如肺内肿块如果许多年都没有变化就可以排除肺癌。读片方法读片方法•边缘掩盖征：正常结构的边界消失。有利于发现细微的病变和定位。读片方法读片方法读片方法读片方法读片方法•被掩盖区域读片方法读片方法读片方法读片方法3.心脏和心包心脏和心包•后前位胸片，仅仅可以看到心脏的轮廓，很多时候仅仅可以判断心脏是否增大，很难判断具体哪个心腔增大。心脏和心包•左心房（橙色）•左心耳（紫色）心脏和心包•右心房绿色心脏和心包•左心室（红色）心脏和心包•右心室（蓝色）心脏和心包心脏和心包•左心房增大–右心缘双房影–气管隆突角增大–侧位见与脊柱的间隙减小或消失心脏和心包•右心房增大–右心缘饱满心脏和心包•右心室增大–向左侧增大，是的左心缘由右心构成。–心前间隙消失。心脏和心包•左心室增大–心脏向左侧增大–侧位见向后增大心脏和心包•侧位是定位心脏瓣膜最佳的体位•由心底向心尖做一条线，正常情况下，肺动脉瓣和主动脉瓣位于该线以上，二尖瓣和三尖瓣位于该线以下。心脏和心包•胸部右侧位肺位于前胸壁上，而左侧位有时候肺的前部分不能到达前胸壁，因为可以有心包脂肪垫或渗出物。心脏和心包•CT图像显示：在心脏的靠下层面，右肺比左肺靠前。心脏和心包•起搏器心脏和心包•心包积液心脏和心包•心包积液心脏和心包•大量积液心脏和心包•瓣膜置换术后心脏和心包•钙化心脏和心包•心包脂肪垫心脏和心包•心包囊肿4.肺门肺门•主要由肺动脉和少量肺静脉组成肺门•左肺动脉绕过左主支气管下行，右肺动脉在右主支气管前下行。因此，右肺动脉低于左肺动脉。少数患者右肺动脉和左肺动脉可以位于同一水平，但是不会高于左肺动脉。肺门肺门•下肺动脉向下延伸，形如小手指。肺门•病例诊断：男性患者，70岁，台阶摔下后右侧疼痛。肺门•诊断：右肺下叶不张肺门•正常肺门：1.位置正常，右侧低于左侧2.密度正常3.正常血管分支肺门•单侧肺门增大：–感染：结核、病毒感染、细菌感染–肿瘤：肺癌、淋巴瘤–转移：肺、头颈、甲状腺、睾丸–血管：肺动脉瘤、肺动脉狭窄•双侧肺门增大–结节病、矽肺–感染：结核、病毒感染、细菌感染–肿瘤：淋巴瘤、转移瘤–血管：肺动脉高压•COPD、二尖瓣病变•左向右分流•反复的栓塞肺门•肺门增大最常见的原因是淋巴结和血管病变肺门•结节病肺门•1、淋巴结和肺磨玻璃表现肺门•2、淋巴结、1-2-3征象肺门•3、肿大的淋巴结肺门•4、1-2-3征象肺门•5、肺内结节，无淋巴结增大肺门•肺门、气管旁淋巴结增大5.纵膈纵膈•分前、中、后纵膈纵膈•纵膈占位前纵隔胸腺瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤、甲状腺肿中纵膈淋巴结、肠复生囊肿、主动脉弓异常后纵膈神经源性肿瘤、骨与骨髓1个部位感染、出血、肺癌纵膈•纵隔线（Mediastinallines）指纵隔结构内的软组织与肺的交界，纵隔线的改变对诊断纵隔病变有帮助。纵隔•奇静脉-食管隐窝，是最重要的纵隔线，在多数胸片中可见，移位常见于：–食道病变：食道裂孔疝，扩张（失迟缓、硬皮病），肿瘤。–淋巴结–左心房增大（二尖瓣狭窄）–支气管囊肿张文.系统性硬皮病累及食管的X线表现与早期诊断[J].中国血液流变学杂志,2011,21(2):363-364.纵隔•奇静脉-食管隐窝移位最常见于食管裂孔疝。纵隔•隆突下淋巴结增大，奇静脉-食管隐窝移位另一常见原因。纵隔•隆突下淋巴结增大，奇静脉-食管隐窝移位另一常见原因。纵隔•隆突下淋巴结增大，奇静脉-食管隐窝移位另一常见原因。纵隔•读片1.奇静脉-食管隐窝移位2.纵隔内气液平面3.左肺片状高密度影诊断：贲门失弛缓左肺炎症纵膈•主肺动脉窗，位于主动脉和肺动脉干之间。纵膈•主肺动脉窗6.肺肺•肺的病变多表现为密度增高，主要有1.实变2.不张3.肿块或结节——多发/单发4.间质病变•肺的低密度病变主要变现为肺气肿或囊肿肺肺实变–肺泡内容物–形状–发生速度，急？慢？肺实变——肺泡内容物–水：心衰，ARDS，低蛋白，容量负荷过重（补液过多），肾衰。–脓：肺炎。–血：外伤，肾炎综合征，过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，–细胞支气管肺癌，机化性肺炎，结节病，慢性嗜酸性粒细胞。肺实变——形状–弥漫–肺叶–边界不清–蝙蝠翼状（蝴蝶翼）–反蝙蝠翼肺实变——形状——弥漫•水肿：心衰，容量负荷过重，低蛋白，肾衰，ARDS，输血反应。•支气管肺炎：金葡菌，革兰氏阴性菌，卡氏肺孢子虫肺炎，病毒，真菌。•出血：系统性红斑狼疮，过敏性紫癜，韦格纳肉芽肿，肾炎综合征。•支气管肺癌•淋巴瘤•机化性肺炎•嗜酸性粒细胞肺炎•过敏性肺炎肺实变——形状——肺叶•大叶性肺炎：链球菌肺炎，克雷伯氏菌，吸入性肺炎•出血：挫伤，梗塞。•其他：支气管肺癌，淋巴瘤，机化性肺炎，嗜酸性粒细胞肺炎，结节病。肺实变——形状——边界不清•支气管肺炎：金葡菌，军团菌，革兰氏阴性菌，链球菌，克雷白，假单胞菌，厌氧菌，卡氏肺孢子虫肺炎，肺结核。•血管源性：脓毒性栓子，韦格纳肉芽肿。•肿瘤：支气管肺癌，淋巴瘤，转移。肺实变——形状——蝙蝠翼状水肿细菌性肺炎卡氏肺孢子虫肺炎病毒性肺炎肺实变——形状——反蝙蝠翼状支气管肺泡癌机化性肺炎嗜酸性粒细胞肺炎结节病放射性肺炎肺•实变——发生速度–急性：肺炎，吸入性肺炎，肺梗死，水肿–慢性：支气管肺癌，淋巴瘤，机化性肺炎，嗜酸性粒细胞肺炎，肺泡蛋白沉积症。结节病肺结节病肺肺不张阻塞性非阻塞性粘液肿瘤异物胸膜渗出气胸球形肺不张肺结节或肿块结节小于3cm肿块大于3cm多发肉芽肿•真菌•结核肺癌转移错构瘤肺癌肉芽肿错构瘤感染•结核•组织胞浆菌病•真菌•败血症转移支气管肺癌结节病韦格纳肉芽肿类风湿遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler-Rendu-Weber综合征）肺间质性改变–网格状–结节状–低密度–高密度肺间质性改变——网格状平滑间隔不规则间隔蜂窝状•肺水肿•癌性淋巴管炎•淀粉样变性•癌性淋巴管炎•纤维化•淀粉样变性•石棉肺普通间质肺炎•特发性间质纤维化•类风湿•Coll.vascular•药物•结节病•过敏性肺炎肺间质性改变——结节状淋巴管周围小叶中央型随机•结节病•癌性淋巴管炎•矽肺•尘肺•淋巴细胞间质性肺炎-淀粉样变性•支气管内感染•结核•Mac•过敏性肺炎•肺水肿•血管炎•转移•粟粒样结核•真菌•结节病肺间质性改变——低密度肺气肿囊性疾病•小叶中央型•小叶型•间隔旁型•朗格汉斯细胞组织细胞增生症•淋巴管肌瘤病•肺大泡•淋巴细胞间质性肺炎肺间质性改变——高密度急性磨玻璃慢性磨玻璃•肺水肿•出血•卡氏肺孢子虫肺炎•早期肺纤维化•过敏性肺炎•纤维化•普通型间质性肺炎-非特异性间性肺炎•过敏性肺炎•支气管肺癌•肺泡蛋白沉积症•结节病7.胸膜胸膜胸腔积液胸片可见以前的积液量在200-300ml，整个胸腔的积液量在5L。胸膜胸腔积液胸膜包裹性胸腔积液胸膜气胸–自发性气胸–肺部疾病•COPD•哮喘•囊状疾病—淋巴管肌瘤病、朗格汉斯细胞组织增生症–外伤胸膜胸膜胸膜胸膜皮肤皱褶不要误诊为气胸胸膜诊断气胸关键在于气胸的量和投照的体位。仰卧位投照可能漏诊肺压缩不超过30%的气胸。胸膜深沟征：表现为肋膈角透光度增加并向季肋部扩展。胸膜胸膜增厚单发多发积液包裹性积液组织脓肿出血肿瘤间皮瘤转移神经源性肿瘤脂肪瘤胸膜单发纤维瘤胸膜斑石绵相关积液包裹性积液肿瘤间皮瘤转移瘤神经源性肿瘤脾植入胸膜•胸膜斑胸膜单侧胸膜钙化多见于：1.感染（结核）2.脓肿3.出血胸膜胸膜出血8.胸廓胸廓肋骨陈旧性骨折是最常见的胸廓异常。胸廓肋骨骨折痊愈形成的骨痂，可被误诊为肿物。胸廓第二位常见的胸廓异常骨转移。9.腹部腹部膈下游离气体最常见腹部膈下游离气体腹部所见胆囊腹部所见肾脏•课件主要参考网站谢谢！