胸痛的鉴别诊断和诊断流程

胸痛的鉴别诊断及诊治流程胸痛的临床意义胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见超过30种疾病可有胸痛表现胸痛常见的病因1、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患:包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等.3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它：肩关节及其周围组织疾病胸痛的特点与疾病胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性（心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层）胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层的特点与疾病胸痛胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛的危险分层高危性胸痛低危性胸痛胸痛的病情千变万化，危险性存在较大差异胸痛的危险分层首先应在众多表现为急性胸痛的患者中识别出高危疾病，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。胸痛的危险分层其次对低危胸痛的种类的分析要全面，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等等。胸痛的危险分层两者的危险性不同，高危胸痛需要迅速诊断，并给予及时、准确的处理;低危胸痛患者，则可观察6-8小时，若无反复胸痛发作，且辅助检查结果阴性则可暂时出院。对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何快速鉴别高危胸痛尤其心源性胸痛与低危胸痛，应尽快了解病史、查体、并完成ECG及心肌损伤标志物检测，进行综合判断。危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;常有血压改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。急性主动脉夹层（AAD）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病等；高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。可伴有神经系统体征、脉搏缺失。AAD的辅助检查X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁（MRI)主动脉造影肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。PE的辅助检查胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。检验：D-dimer螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。急性胸痛诊断思路1.病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片等）、检验等2.区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性3.判断危险度了解胸痛特点部位、放射痛性质、范围时间（发作和持续）诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理体格检查皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：辅助检查必查：心电图（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等重要的辅助检查心肌损伤标记物肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等病例分享病例1：范xx，男，49岁，体型偏胖，长途汽车司机；因“反复上腹绞痛1+月，再发1天”入院，症状多于活动后发作，也有休息状态下发病情况，每次发作持续时间5-15分钟能自行缓解，多伴有恶心、欲吐不适；病程中曾就诊我市某医院急诊科，行急诊ECG检查未提示明显异常，考虑“急性胃痉挛”给予阿托品肌注后症状缓解。本次发病也是由急诊入住我院消化内科。入院后经积极制酸、护胃处理过程中患者腹痛情况也时有发生，后经我科会诊后转入我科。既往长期吸烟史20+年，约25-30支/日；无“高血压”、“糖尿病史”，体检发现血脂偏高（具体不详）；心肌酶学：肌钙蛋白0.74ng/ml、CK-MB28u/L.病例分享病例2：任xx，男，64岁，因“反复右上腹疼痛伴胸部紧缩感2月，加重4+小时”入院；常于活动过程中发病；症状明显时伴恶心、呕吐，症状有自限性性，未住院系统诊疗，本次发病于门诊消化科就诊后产查心电图未提示明显ST-T改变，腹部B朝提示：胆囊结石并胆囊炎，收住肝胆外科。既往长期吸烟史20+年；约20-30支/日；高血压病史5年。无“高血压”，血脂偏高。心肌酶学：肌钙蛋白0.64ng/ml、CK-MBu/L。谢谢大家！