胸腔积液的诊断与治疗

胸腔积液的诊断与治疗北京大学第一医院呼吸内科李海潮内容胸腔积液的生成胸腔积液的诊断胸腔积液的性质分析恶性胸水结核性胸膜炎肺炎旁胸水和脓胸乳糜胸其他胸腔积液的生成传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴管吸收－BroaddusVC,LightRW.Generalprinciplesanddiagnosticapproach.InTextbookofrespiratorymedicine.2000;1995-2012胸液的来源正常胸液蛋白含量1～2g/dl（胸水蛋白／血浆蛋白比0.15～0.2）漏出液2～3g/dl肺泡液蛋白／血浆蛋白（0.6～0.7）－胸水来源于体循环自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸膜较正常对照厚－Lai-FookSJetal.MicrovascRes1975;37:274-84胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为0.50、0.27、0.15－BroaddusVCetal.AmRevRespirDis1991;143:38-41胸膜解剖壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12m脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m－胸水主要来源于壁胸膜间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔正常胸液的产生量早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。利用放射性标记技术和微创技术所测得的绵羊胸液产生量为0.01ml/kg×h，据此推算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为－15ml胸液的吸收壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收胸水吸收时蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以显示胸液的性质淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍－BroaddusVC,etal.Removalofpleuralliquidandproteinbylymphaticsinawakesheep.JApplPhysiol1988;64:384-90胸腔积液的诊断结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰影像学检查单侧积液双侧积液感染性：结核、病毒、肺炎结缔组织病：狼疮、类风湿肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎膈下疾病：漏出液：最常见渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等影像学合并其他情况间质病变：心衰类风湿石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑肌瘤病（LAM）病毒或支原体感染结节病卡氏肺囊虫肺炎（PCP）多发结节：转移瘤Wegener’s肉芽肿类风湿脓毒性肺栓塞结节病叶间积液鉴别肿瘤肺脓肿鉴别包裹性积液纤维肉瘤鉴别大量积液胸膜钙化鉴别肺内病变B超的价值定位观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检CT的价值胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检胸水分析新近出现的胸水都应进行胸水检查有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH渗出液细胞总数、分类、pH和葡萄糖淀粉酶狼疮细胞和ANATG和胆固醇细胞学检查细菌、真菌和抗酸杆菌ADA诊断困难的胸水观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗肺栓塞少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病胸腔积液性质分析常规检查生化病原学细胞学免疫学检查胸水表观特性颜色草黄色漏出液、少细胞的渗出液红色Hct5%恶性、BAPE、PCIS、肺梗死、创伤血胸Hct之比0.5白色（奶状）乳糜或胆固醇胸水棕色慢性血性胸水、阿米巴肝脓肿黄绿色类风湿胃肠营养管或中心静脉插管液的颜色导管移位胸水性质脓性脓胸粘稠间皮瘤碎屑类风湿浑浊炎症性渗出液或脂肪性积液气味腐臭味阿米巴脓胸氨味尿胸渗出液和漏出液的鉴别Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。敏感性为98%，特异性为74%。改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。敏感性和特异性为97.3/80.3胆固醇标准，敏感性低而特异性高建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别红细胞细胞总数5000~10000/mm3:血性胸水肿瘤、肺栓塞、结核胸水Hct/血Hct0.5:血胸创伤胸膜撕裂主动脉夹层有核细胞总数渗出液的细胞数常常超过1000/mm310000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百有核细胞分类一般规律急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞超过2周后，以淋巴细胞为主急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主。隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主。漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。淋巴细胞超过80%疾病特征结核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤黄甲综合征类风湿性胸膜炎结节病肺萎陷急性肺脏排斥冠脉搭桥术后最常见，90-95%2000-20000/mm3常见于淋巴瘤几乎100%。通过细胞学和活检对于NHL诊断价值高胸水可存在数月到数年常常伴有肺萎陷常常大于90%除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液移植后2-6周新出现或胸水增加术后2月以上发生，和肺萎陷无关胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）嗜酸性粒细胞超过10%疾病特征气胸血胸良性石棉性胸水肺栓塞寄生虫真菌淋巴瘤癌CSS结核性胸膜炎结节病胸水10-20%1-2周后出现30%出现和梗死及血性积液有关棘球蚴、阿米巴、蛔虫组织孢浆菌、球孢子菌HD5-8%和外周血E增高有关少见少见其他细胞巨噬细胞：没有诊断价值间皮细胞：结核少见间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水pH低pH:pH7.30疾病低pH的发生率单纯性肺炎旁胸水0-5复杂肺炎旁胸水或脓胸~100食管破裂~100类风湿性胸膜炎~100恶性胸水30-40狼疮15-20结核10-20血胸10低pH胸水的临床意义肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水。结合临床情况进行判断恶性胸水：胸水pH值低者胸膜固定术的成功率低，生存期短。pH低于7.28预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性分别为56%和78%。pH7.28和pH7.28在3个月的生存率分别为39%和62%。最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存时间可以超过3个月葡萄糖胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5。胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿疾病低糖的发生率类风湿性胸膜炎85-90脓胸80-90食管破裂40-50恶性胸水30-40狼疮20-30结核20-30淀粉酶淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌甘油三酯和胆固醇甘油三酯浓度超过110mg/dl考虑乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状不能确定可进行脂蛋白电泳胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位。免疫学检查SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。发现LE细胞则具有确诊价值。RF对RA胸水的价值有限细胞学恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水。ADAADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸ADA2多见于结核（占ADA活性的80%）而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%）ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值胸水分析可以直接确诊的疾病疾病诊断性胸水检查脓胸观察（脓性、恶臭）恶性胸水细胞学阳性狼疮性胸膜炎LE细胞阳性结核性胸膜炎抗酸杆菌阳性，ADA40-60U/L食管破裂高浓度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH6.0）、食物残渣乳糜胸甘油三酯（110mg/dl）、脂蛋白电泳见乳糜微粒血胸血球压积0.5尿胸肌酐（1）腹膜透析蛋白（1g/dl）、糖（300-400mg/dl）CVP插管外漏外观（脂肪乳剂等）胸水/血糖1脑脊液-胸膜漏=CSF恶性胸水最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）直接侵犯胸膜拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞临床表现劳力性呼吸困难咳嗽咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。胸痛：早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。癌导致胸痛常常提示累及胸壁。影像学表现纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；肿瘤巨大和大量胸水相似。大量胸腔积液的影象学纵隔向对侧移位：多见于转移瘤大量胸腔积液的影象学大量积液，阻塞性肺不张大量胸腔积液的影象学纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤巨大肿瘤类似于大量胸水诊断胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。处理大约2/3的患者需要胸膜固定大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。少量胸水细胞学阳性细胞学阴性原发灶明确原发灶不明化疗？胸腔镜+滑石粉吹入观察胸水进展则行胸膜固定术重复胸穿+活检胸腔镜阴性，观察滑石粉吹入少量胸水的处理大量胸水，纵隔向健侧移位细胞学阳性诊断和治疗性胸穿细胞学阴性原发灶明确化疗？胸膜固定原发灶不明胸腔镜化疗滑石粉吹入重复胸穿+活检胸腔镜+滑石粉吹入大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理大量胸水，纵隔不移位胸穿+超声成功细胞阳性：化疗？细胞阴性增强CT纤支镜胸腔镜经胸活检阴性则活检阴性则纤支镜阴性则纤支镜不成功增强CT纤支镜经胸活检胸腔镜阴性则纤支镜阴性则胸腔镜开胸活检？大量胸水（纵隔不移位）的处理胸膜固定技术—引流胸膜固定前要彻底放尽胸水肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，妨碍固定剂的均匀分布和固定效果胸膜固定技术滑石粉是最好