胸腔积液的诊断与鉴别诊断李曦

胸腔积液的诊断与鉴别诊断李曦健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。[定义]任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液是多种疾病在胸膜的一种表现形式。一、确定有无胸腔积液二、分辨积液的性质1.漏出液与渗出液渗出液漏出液病因炎症性非炎症性外观颜色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta试验阳性阴性蛋白质含量常＞30g/L常＜30g/L细胞数常＞500×106L＜1.56mmol/L渗出液与漏出液的鉴别细胞数常＞500×106L常＜100×106LLight标准*符合任何一条者不符合任何一条者胆固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔积液/血＞0.6＜0.6清胆红素比例血清-胸腔积液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L细菌可找到致病菌无致病菌存在*Light标准：①胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5；②胸腔积液/血清LDH比值＞0.6③胸腔积液LDH水平＞血清正常值高限的2/3。符合3条中任何一条可诊断为渗出液，无一条符合者为漏出液•2.血性胸液•3.脓胸•4.乳糜胸三、确定积液的病因-1.胸膜毛细血管内静水压增高。2.胸膜毛细血管壁通透性增加。3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。4.胸膜淋巴引流蛋白的功能障碍。5.外伤。｛诊断方法｝一、病史二、症状、体征。少量的胸腔积液少量的胸腔积液常无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻胸膜摩擦音。中等量胸腔积液缓慢增长的中等量胸腔积液，患者较能适应，但往往在活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧胸廓较为饱满，呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，根据这些典型的胸腔积液体征，往往不需作X线检查而能确定诊断。大量胸腔积液如积液为大量，则由于纵隔向健侧移位，呼吸面积减少，患者常有心率加快、气促、呼吸困难。体检发现患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向健侧移位胸腔积液也更明显。但有时仍需与下列两种情况相区别：1.胸膜增厚胸膜增厚时，叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同；胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等，据此可作为与胸腔积液鉴别之助。2.一侧膈肌升高在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失，语颤也减弱，则为胸腔积液；如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。3.肺实变、肺占位、须B超、CT鉴别。三、X线检查。少量的胸腔积液在X线胸片上见肋隔角变钝或填平，X线透视，立位肋隔角变钝，侧卧位肋隔角变锐利。超声检查能发现少量胸液。中等量胸腔积液X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。大量胸腔积液X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。四、胸膜炎的特殊类型1、隔胸膜炎又称肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处。2、包裹性胸膜炎胸片见胸壁显示“D”字形致密影3、叶间胸膜炎胸片见一梭形或纺锤形阴影4.液气胸液气胸侧面五、实验室检查1.外观2.气味3.白细胞＜100×106／L为漏出液＞500×106／L为渗出液4.红细胞＞100×109／L为肉眼血性胸水5.病原体6.细胞学胸液找癌细胞的阳性率为40%-90%，平均约60%。而胸液沉淀细胞染色体阳性率达81%7.蛋白质蛋白定量＜30g／Ｌ为漏出液＞30g／Ｌ为渗出液定性Rivalta阴性为漏出阳性为渗出8.类脂物乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯较多＞400mg／dl9.葡萄糖胸腔积液中葡萄糖＜1.74mmol/L脓性胸水＜3.3mmol/L＞3.3mmol/L细菌感染恶性肿瘤类风湿，结核每一种胸膜腔疾病有可能10.酸碱度（PH）ph7.3与感染关系较大，PH7.4癌性可能性较大或漏出液11.酶学胸腔积液中酶的变化碱性磷酸酶阳性阴性支气管动脉系统病变肺动脉系统病变乳酸脱氧酶200U200U渗出液漏出液转酮酶碱性磷酸酶转酮酶碱性磷酸酶癌性胸水增加结核性增加结节病明显增加脓性胸水结核性胸水80mg/L癌性胸水65mg/L结核性45U/L癌性25U/L胰腺炎食管破裂增加脂酶淀粉酶腺苷脱氧酶溶菌酶血管紧张素转换酶12.前列腺素(PGE)肺能合成PGE，肺癌患者胸液中PGE高于血浆中的PGE13..细胞因子和免疫性检查α-干扰素在结核性胸腔积液增高，多200pg/ml,对区别良恶性胸腔积液有重要价值，且敏感性和特异性均较高。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸液中补体C3、C4成分降低，免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸液中抗体滴度可达1：160以上。14.肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸液/血清CEA1,常提示为恶性胸液，其敏感度约60%，特异性则90%以上。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，端粒酶是近年备受重视的一种特殊的逆转录酶。诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性和正确性均超过90%。15.其他辅助诊断检查①结核菌素皮内试验阳性特别是强阳性反应时，常见于结核性胸腔积液；但阴性反应并不能排除结核性胸腔积液。②超声检查用于估计胸腔积液的深度和积液量，可以鉴别胸腔积液、胸膜增厚、胸腔积液兼有胸膜增厚以及液气胸等不同情况。对包裹性积液、肺下积液、叶间积液和少量积液也能提示相当准确的定位诊断，有助于诊断性好治疗性穿刺。③经皮闭式胸膜活检如疑为胸膜结核、胸膜转移癌或胸膜间皮瘤等，可考虑经皮闭式胸膜活检以助诊断。恶性病变的阳性率约为40%-80%，结核性胸膜病变阳性率约为60%。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。④胸腔镜检查⑤开胸检查⑥CT检查⑦B超检查胸膜活检｛胸腔积液的鉴别｝一.结核病二.肿瘤三.肺炎四.肺梗塞五.结缔组织病六.病因未明的胸腔积液病案1患者女性、36岁、牧民已婚、藏族，四川省石渠县患者因间断咳嗽2年，咯血、胸闷、胸痛10+天于2010年7月31日入院。入院前2年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳少量白泡痰，无畏寒、寒战、发热，无胸闷、胸痛、气紧，无盗汗、乏力，未予以重视，自服藏药治疗（具体不详），症状时轻时重。入院前10+天，咳嗽，咳鲜血痰，每日量约10ml，有发热（未测体温），自觉左侧胸部隐痛、胸闷，翻身活动明显，无心悸、心前区压榨感，在当地医院就医摄片后考虑为：左侧胸腔积液，左侧气胸，给予输液治疗（具体不详），咯血情况有好转，为进一步诊治来院。患病以来，神清、精神食欲欠佳，大小便如常，体重有明显下降（具体不详）。既往体健，否认重大基础疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤手术史，否认输血史。出生于石渠县、长期居住于石渠县。否认疫区居住史，否认冶游史。否认吸烟、饮酒、药物等嗜好。从事牧民职业，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。经期不规则，量中等、无痛经。入院查体：T38℃P96次/分R20次/分BP100/70mmHgSPO290％，慢性病容，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，咽无充血，颈软，气管基本居中，胸廓对称，左上肺叩为鼓音，左肺中下叩浊，右肺叩为清音。左上肺呼吸音消失，左下肺呼吸音低，有胸膜摩擦音。右肺有少许湿鸣。心界右移，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹肌稍紧张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，下肢不肿。入院后检查：血常规示：WBC10.91×109/L，N78.71%，L9.52%，RBC5.33×1012/L,HB147g/L,PLT306×109/L。肾功能示：UREA6.52mmol/L，CR76umol/L，UA178.4umol/L。血电解质示：血钾3.47mmol/L，血钠132.7mmol/L，血氯97.5mmol/L。2010-7-31本院胸片示：左侧胸廓略饱满，气管纵隔右移，右膈面光滑，右肋膈角锐，左肺上野见无肺纹区，平第七胸椎下缘见一液气平面，其下被大片致密影所遮盖，左膈面及左肋膈角消失。右肺下键散在斑片及条索影。入院后在B超定位引导下行左胸腔闭式引流术，引流出少许胸水及气体，引流胸水量约20ml。复查胸片示：左侧胸腔积液略有减少，左下胸可见胸腔置管影，左上胸气液平无明显变化，不除外局限性包裹性液气胸可能。胸部CT示：1.双侧胸膜增厚、粘连（主为左侧），左侧胸腔积液并少量积气；左侧胸腔中上份考虑：局限性包裹性液气胸（内见分隔及小气泡影）可能。2.左主支气管狭窄，左上叶支气管闭塞，左肺受压性不张，左肺下叶感染。3.右肺下叶感染，不排除结核可能，右肺下叶背段空洞或空腔形成。胸B超回示：左侧胸腔分隔中量积液（5.5cm），左侧胸腔杂乱回声区（液气胸）。送检胸水生化、常规：黄红色、浑，李凡他试验：阴性，有核细胞880×10＾6/L，单核细胞36%，多核细胞63%，间皮细胞1%，TP39.5g/L，ADA1.9U/L，LDH198.3U/L，GLU2.91mmol/L。查小便常规：胆红素+1、尿胆素原+3、白细胞+1；肝功：ALT20.8U/L，AST28.2U/L，TBIL17.94umol/L，DBIL10.05umol/L，TP58.9g/L，ALB25.1g/L，血沉57mm/L,LDH300.6U/L，胸水结核抗体阴性，胸水及痰涂片未见抗酸杆菌，HIV抗体阴性，乙肝标志物HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAg(-)，HBcAb(+)，Pre-S1(+)，入院诊断：液气胸，左肺病灶性质待定？经抗感染对症治疗患者精神、食欲较前有好转，间断咳嗽，咳较多黄脓痰，有腥臭味，间断引流少许深黄色胸水约30ml。无畏寒、寒战，无胸闷、胸痛，未见咯血，查体：慢性病容，双肺呼吸音低，未闻及干鸣，左肺呼吸音较前无明显改善，患者自动出院。外科手术证实：肺包虫病病案2患者男性、54岁打工离异、汉族四川.成都。患者因咳嗽、咳痰、胸痛20+天于2010年4月20日入院。入院前20+天，患者无明显诱因出现轻微咳嗽，咳少许白色泡沫痰，伴右胸疼痛，咳嗽及深呼吸后加重，无放射痛，感活动后胸闷、气促，伴夜间盗汗，无心悸、咯血、畏寒、寒战、发热、声嘶、进行性呼吸困难不适，不伴乏力、纳差、消瘦。自服“扑炎痛”，效差，摄胸片示：右胸腔大量积液、右上肺野可见密度不均、边界欠清等斑片、点结影。考虑“肺结核？结核性胸膜炎？”，为进一步确诊入院。既往体健，否认重大基础疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认食物、药物过敏史。吸烟史：30+年，20支/天；未戒。饮酒史：30+年，6两/天；未戒。从事打工职业，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。入院查体：T36.1℃P108次/分R21次/分BP120/80mmHgSPO298％神清语晰，发育正常，慢性消瘦病容，步入病房，查体合作，自动体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，无抵抗，气管略左移，右中下肺叩浊，语颤及呼吸音明显降低。双肺未闻及湿鸣，心脏、腹部未查及异常，脊柱四肢无畸形，杵状指，双下肢不肿。病理征阴性。入院诊断：1.继发性肺结核右上涂（未）初治？2.结核性胸膜炎右侧涂（未）初治？入院后查肝肾功、血常规、血糖、电解质未见明显异常；大便常规：正常；小便常规：隐血3+，镜检红细胞2-5/HP，血沉：9mm/H；4次痰涂片查抗酸杆菌（-）；血结核抗体：（-）HIV抗体（-）；乙肝标志物：表面抗体（+）；血凝全套：正常。72小时PPD试验：2+2x12mm。心电图：正常，腹部B超：肝实质回声增强，左肝囊肿。心脏彩超：未见异常。胸腔B超示：右侧胸腔大量积液，暗区深约11.0cm，内可见被压缩肺组织；前列腺彩超：前列腺钙化点；