57.板式通道（涵）安装、铺装自检表　

陕西省公路建设通用表格陕蒙高速公路板式通道（涵）安装、铺装自检表桥涵57表★合同段工程名称桩号检查日期施工部位砼强度等级跨径m施工日期安装:年月日;铺装:年月日锚栓埋置深度(cm):栓钉直径（mm）:检查项目左边点中点右边点砼铺装层厚（mm）板顶实测高程顶面砼层实测高程顶面砼层设计高程砼实测厚度厚度误差实测横坡（%）轴线偏位（mm）纵向左端右端横向前端后端帽石（mm）宽度高度尺寸偏差（mm）净空：左右涵长m通道长m顶面平整度（mm）允许值：检测数：合格率%外观缺陷检查结果：检查技术主管监理意见：签名：年月日