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脊柱关节病的诊断思路与治疗要点中山大学附属第一医院内科风湿免疫病专科杨岫岩多数的临床医生对脊柱关节病（spondyloarthropathy，SpA）是知其然，而不知其所以然。由于不充分认识脊柱关节病，导致临床上诊治关节疾病时总是感觉心里不塌实。脊柱关节病包括强直性脊柱炎、银屑病关节炎、肠炎性关节病、瑞特综合征，以及未分化脊柱关节病等在内的一大组疾病。这类疾病具有一些共同的特点：以HLA-B27为主要的遗传易感因子；以肌腱-骨附着点炎症为基本的病理改变；常常累及骶髂关节、脊椎和各大关节；类风湿因子阴性；如果疾病得不到控制，可进行性发展至脊柱强直，关节（尤其是髋关节）强直，乃至残废。这类疾病虽有许多共同特征，以致有人称之为“HLA-B27病”，但它们之间又有各自的临床特征。1．强直性脊柱炎：强直性脊柱炎是脊柱关节病中最多见的一种，具有脊柱关节病的原形之称。目前该病的诊断主要采用1984年修订的纽约标准：临床指标：①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善而休息后无改善；②腰部前后和两侧活动受限；③胸廓活动度下降。放射学指标：双侧骶髂关节炎≥II级或单侧骶髂关节炎III～IV级。诊断：具有放射学指标和1项临床指标者，确诊强直性脊柱炎；符合3项临床指标而不具备放射学指标者，或符合放射学指标而不具备任何临床指标者，可能是强直性脊柱炎。60年代以前，强直性脊柱炎曾被称为类风湿关节炎的中央型，这个概念至今还影响着一些没有知识更新的医生。实际上二者有本质上的区别：从遗传学的角度，它们的HLA基因表型完全不同，强直性脊柱炎是Ⅰ类主要组织相容性复合物HLA-B27，类风湿关节炎是Ⅱ类主要组织相容性复合物HLA-DR4；从病理学的角度，强直性脊柱炎主要是肌腱、韧带的骨附着点的反复炎症、钙化，导致骨关节的破坏，脊椎和骶髂各关节间主要靠韧带联系，所以是最主要的病损部位，髋关节的股骨头有园韧带，所以病变很常损害髋关节，虽然强直性脊柱炎也有滑膜炎，但与类风湿关节炎的滑膜炎相比，相对“良性”，甚少因滑膜炎导致关节侵蚀和强直，RA主要的病理损害是滑膜炎，滑膜血管翳的形成、细胞浸润、炎症介质、蛋白水解酶、胶原酶等导致关节的破坏，所以主要侵害有滑膜的关节；类风湿因子在强直性脊柱炎的阳性率＜5%，而RA阳性率＞70%。由于诊断强直性脊柱炎的纽约标准强调放射学表现和三项临床指标之一，而三项临床指标均只包括了脊柱症状，忽视了外周关节和关节外的病变，使许多临床医生谈到强直性脊柱炎，只理解为单纯脊柱病变，使脊柱症状较轻而外周关节（多是下肢大关节）和关节外症状较重者常常被误诊和漏诊。另外，早期的骶髂关节炎采用X线平片常常难于确定，应重视X线计算机扫描（CT）以及磁共振（MR）对发现早期的骶髂关节炎的作用，CT或MR显示双侧骶髂关节炎II级者，同样具有诊断价值。2．脊柱关节病的诊断标准：九十年代初，有两个脊柱关节病的诊断标准，对脊柱关节病的临床研究具有具有重要的影响。欧洲脊柱关节病研究组（1991年）提出的脊柱关节病的诊断标准：炎症性脊柱疼痛，或滑膜炎（不对称的或下肢为主的），加上至少1项下列指标：①交替的臀部疼痛；②骶髂关节炎；③肌腱骨附着点病变；④阳性的家族史；⑤银屑病；⑥炎症性肠道疾病；⑦在关节炎前1个月内有尿道炎、子宫颈炎或急性腹泻史。1990年Amor等提出的血清阴性脊柱关节病的诊断标准（附表）。附表：Amor等（1990年）的血清阴性脊柱关节病的诊断标准观察指标积分临床症状或过去病史具有：1．腰或背部夜间疼痛或腰背脊柱的晨僵12．不对称的少关节炎23．臀部疼痛1如果双侧臀部的交替性疼痛24．香肠样的趾（指）25．足跟疼痛或其它可辨认的肌腱骨附着点疼痛26．虹膜炎27．在关节炎起病前1个月内有非淋菌性尿道炎或子宫颈炎18．在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史19．银屑病、龟头炎和炎症性肠道疾病（溃疡性结肠炎或Crohn’s病）2放射学：骶髂关节炎（双侧2级或单侧3级）2遗传背景：HLA-B27(+)，或有AS、反应性关节炎、眼葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠道疾病的家族史2治疗反应：用非甾体抗炎药48小时有效，而停药马上复发2注：病人的积分≥6提示患有脊柱关节病3．脊柱关节病的诊断思路一个脊柱关节病患者，如果伴有银屑病的特征，应考虑银屑病关节炎，除脊柱关节病的一些共同特征外，银屑病关节炎还常常累及远端指间关节和指甲。诊断银屑病关节炎需根据银屑病的皮肤损害和侵蚀性关节炎。虽然有些病人以关节炎为首发表现，但在出现银屑病的皮肤损害之前，不能诊断银屑病关节炎。如果在关节炎起病前1个月内有急性腹泻史、非淋菌性尿道炎或子宫颈炎，需考虑为瑞特综合征。瑞特综合征以关节炎、尿道炎和结膜炎为临床特征（三联征），可伴有皮肤粘膜损害，表现环状龟头炎，口腔炎，脓溢性皮肤角化症等。若具备临床三联征诊断可以成立，否则根据1981年美国风湿病学会制定的瑞特综合征诊断标准：外周关节炎持续1个月以上，同时伴有尿道炎或子宫颈炎，可诊断为瑞特综合征；对于典型细菌性痢疾后1～4周出现的急性关节炎，也可诊断本病。如果在起病初能得到有效的抗风湿和四环素族抗生素治疗，可减少复发的机会。长期慢性腹泻，结肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎或Crohn’s病者，如果满足上述脊柱关节病的标准，应诊断为肠炎性关节病。一例脊柱关节病患者，如果不能满足强直性脊柱炎的诊断标准，又能除外银屑病、肠炎性关节病、瑞特综合征，则诊断为未分化脊柱关节病。未分化脊柱关节病不是一个病，在血清阴性脊柱关节病中，如果未能满足某一具体疾病的诊断，均属于未分化脊柱关节病。它往往是一个病的早期表现或轻型表现，许多病人在随访若干时间后被诊断为强直性脊柱炎或其它脊柱关节病。临床上见不少女性自二十余岁起反复的腰痛，下肢为主的关节炎，有晨僵，符合Amor标准的遗传背景和治疗反应，达到6条以上的诊断标准，但是达不到AS的放射学标准，也没有银屑病、肠炎性关节病或瑞特综合征的证据，病人常常主诉自己患了一辈子的“风湿”，这些病人只能诊断未分化脊柱关节病。由于强直性脊柱炎“重男轻女”，男性病人病变比较明显，女性病变较轻，以致损害没有达到典型强直性脊柱炎的诊断标准，也归入未分化脊柱关节病。4．药物治疗要点脊柱关节病是慢性、致残性的病变，与类风湿关节炎相比，虽然其进展相对缓慢，但致残率甚高，尤其强直性脊柱炎，是青少年男性致残的主要原因之一。所以需要重视其早期治疗。由于强直性脊柱炎是脊柱关节病的原型，因此治疗的总体原则可参照强直性脊柱炎，但各个疾病间又有一些区别。4．1常用药物：脊柱关节病的治疗与类风湿关节炎有许多相似之处，同样需要应用非甾体抗炎药、类固醇激素、慢作用药和免疫抑制剂。非甾体抗炎药虽有良好的抗炎镇痛作用，但不能控制病情，不影响患者的免疫学指标（如IgA、IgG、α2、β或γ-球蛋白），所以主张加用慢作用药或免疫抑制剂，尤其是伴有髋关节损害者更需要积极治疗。临床应用糖皮质激素治疗脊柱关节病存在“两极”的错误：滥用激素使药物的危害超过疾病本身的损害；完全拒绝激素，使病人失去使用良药的机会。实际上，在慢作用药和免疫抑制剂起效之前，使小剂量激素（泼尼松≯10mg/日，早上顿服），具有良好的抗炎镇痛效果，但激素不宜在下午或晚间服用，以免干扰人体自身的生理性分泌节律，造成副作用。对于夜间疼痛和晨僵明显者，可上午口服泼尼松5～10mg，晚间口服一剂长效（或缓释剂）的非甾体抗炎药。效仿类风湿关节炎的治疗模式，不少学者也主张早期使用慢作用药和免疫抑制剂治疗脊柱关节病。但是，在慢作用药和免疫抑制剂中，仅少数药物（柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、雷公藤等）被证实有效，而金剂、青霉胺、羟氯喹等慢作用药被认为无效，硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等免疫抑制剂的疗效也未被确定。近年愈来愈多的研究显示，来氟米特和反应停对脊柱关节病有较好的疗效，值得临床试用。4．2个体化治疗：虽然脊柱关节病作为一类疾病，有许多共同的特点，但各个病之间在治疗上还是不尽相同，有许多区别之处。强直性脊柱炎是一种异质性疾病，治疗强调个体化，这需要我们对病人的现状和预后作出判断，虽然HLA-B27的某些亚型可能对预后有决定性以意义，但尚未广泛应用于临床。根据我们的经验，下列几点提示预后不佳，需要积极治疗：①起病年龄≤16岁的男性；②髋关节受累；③血IgA明显增高；④较大剂量非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠150mg/日）治疗2周仍不能控制疼痛症状；⑤合并关节外病变。银屑病关节炎更强调用甲氨喋呤，而且剂量往往大于类风湿关节炎和强直性脊柱炎的用量，后两者的甲氨喋呤剂量每周10mg~15mg，而银屑病关节炎往往需要每周15mg~25mg，才能抑制病情。瑞特综合征强调在治疗的早期，使用四环素族抗生素，否则不但疾病迁延不愈，日后也容易反复发作。肠炎性关节炎则更强调用柳氮磺胺吡啶。在繁忙的专科门诊，常常不容易获得病人尿道炎或宫颈炎的病史。一方面是涉及隐私，如果没有花大量的时间解释，病人多不会告诉实情，有些尿道炎症状不重，病人自己也不在意；另一方面病人如果没有作妇科检查，其宫颈炎可能因没有症状而被忽略，而风湿病专科不可能作妇科检查。还有病人常常由配偶陪同来看病，在这方面追问太多可能会产生一些不良后果。因此，临床上瑞特综合征的早期，容易被误诊。不少以不对称的寡关节红肿热痛为主要表现的急性关节炎，临床医生常按常规的抗风湿治疗，虽可以控制急性期关节炎，但病人常常转为慢性或反复性的关节炎。不少医生对这类病人，给予静脉滴注青霉素加地塞米松，由于用了激素，也能控制良好地控制症状，被作为一种“经典”的治疗方法，其实是错误的。我们治疗这种病例，主张在抗风湿的基础上，加用四环素族抗生素。四环素族抗生素本身就是一种抗风湿药物（梁柳琴等.新医学,2001），即使病人的急性关节炎不是瑞特综合征，也可以使用。当然用药之前须注意排除痛风，感染性关节炎和外伤性关节炎。