29 隧道防排水设施安装自检表

陕西省公路建设通用表格靖边～安塞高速公路（榆林段）隧道防、排水设施安装自检表隧道表29合同段工程名称桩号或部位检查日期检查范围K+～K+拱墙仰拱围岩类别：土工布材质、规格及安设检查：PE500排水板材质、安设位置及安设情况：1．2．3．4．5．防水板材质、规格、安设情况：φ100排水管材质、规格、安设位置及安装情况：1．2．3．4．5．安设质量综合评价：检查结果检查技术主管监理意见签字：年月日------------------------------------------------------------------------------------------装订线------------------------------------------------------------------------