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陕西省公路建设通用表格靖边～安塞高速公路（榆林段）隧道检修道、电缆沟检查表隧道表31合同段工程名称桩号或部位检查日期项目桩左右号侧标高(m)沟底沟顶设计实测高+低-设计实测高+低-左右左右项目桩左右号侧水平宽度中线至沟外缘宽度(cm)检查道宽度(cm)设计实测宽+窄-设计实测宽+窄-左右左右钢筋混凝土盖板质量及安装检查：沟身混凝土质量：预埋件及预留孔洞：检查结果监理工程师签字：年月日------------------------------------------------------------------------------------------装订线------------------------------------------------------------------------监理独立抽检