脓毒症与脓毒性休克诊断

脓毒症与脓毒性休克诊断和治疗进展巢湖市第一人民医院ICU王渊向脓毒症宣战呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，要像当年重视“Stroke”和“AMI”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取5年内把脓毒症病死率降低25％。2002年巴塞罗那宣言脓毒症全球总患病人数约1800万/年（约人口3‰）；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。总死亡数超过1.4万/天；美国21.5万/年，为非心脏ICU死亡原因。脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿“国际脓毒症定义”会议）由感染所致损害性的全身炎症反应确定或可疑的感染+SIRS+器官功能损害创伤烧伤胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS细菌其他病毒原虫真菌其他INFECTION感染、SIRS与脓毒症的关系“PIRO”系统P（predisposioitn）——易患因素I（insult）——损伤性质R（response）——机体反应O（organdysfunction）——器官功能障碍4方面入手完善对脓毒症的诊断脓毒症预防和治疗的原则脓毒症是一个渐进的临床过程脓毒症是多器官功能障碍的始因MODS是个可逆转的临床阶段有效防治可不发展为MOF目标是降低死亡率脓毒症预防和治疗的原则脓毒症即对病因治疗，也对整个病理过程干预,对机体应激反应、功能状态以及生理环境合理调整的全过程。生命更在于平衡2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南第一部分严重脓毒症的治疗早期复苏1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:①中心静脉压(CVP)8~12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量20μg/(kg·min)]来达到目标(2C)。观察指标6h:T，P，尿量，BP，CVP12-72h:静脉血气(CVP血气)，乳酸，凝血指标临床指标:APACHEII,MASHALL评分等最佳液体复苏白蛋白，红细胞?液体复苏终点?晶体液，胶体液?共识:脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。抗生素治疗1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。2.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用(1C)。3.推荐疗程一般为7~10天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,应适当延长疗程(1D)。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,推荐迅速停止抗生素治疗,以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。感染源控制1对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。血管加压类药物1.推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。正性肌力药物1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。糖皮质激素1.对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。尽管我们既往经常建议在进行ACTH兴奋试验前使用地塞米松,但我们不再建议在这种情况下进行ACTH试验。并且,地塞米松能导致即刻和延长的HPA轴抑制。4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。由于氢化可的松有内在盐皮质激素活性,因此对于是否加用氟可的松还有争议。5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。一项试验显示皮质激素突然停用后会出现血流动力学和免疫学反弹作用,而逐渐减量的后果仍不明确。6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。随机、前瞻临床试验和荟萃分析得出结论,对于严重脓毒症或脓毒性休克,大剂量皮质醇疗法是无效或有害的。7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。尚无研究支持对无休克严重脓毒症患者使用应激剂量激素。近来一项关于在社区获得性肺炎时应用应激剂量激素的初步研究令人鼓舞,但需进一步证实。重组人类活化蛋白C(rhAPC)1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A)。血液制品使用1.一旦成人组织低灌注缓解,且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况,推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0~9.0g/dl(70~90g/L)(1B)。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究,但有研究提示,与血红蛋白水平10~12g/dl(100~200g/l)相比,7~9g/dl(70~90g/L)不伴有死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送,但通常不增加氧耗。2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。专业组织推荐,当证实有凝血因子缺乏(凝血酶原时间或部分凝血活酶延长、国际标准化比率升高)、活动性出血或在进行外科手术或有创性操作前输注新鲜冷冻血浆。另外,伴轻度凝血酶原时间异常的无出血患者,输注新鲜冷冻血浆通常不能纠正凝血酶原时间。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。5.严重脓毒症患者,当血小板计数5000/mm3(5×109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5000~30000/mm3(5~30×109/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。第二部分严重脓毒症支持治疗A机械通气1.对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg(1B)。2.推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。关于通过限制潮气量来降低吸气压的效果评价,过去十年有几项多中心随机试验,结论不尽相同。其中规模最大的试验证明,与潮气量12ml/kg相比,应用低潮气量(6ml/kg)将平台压限制在30cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1~2小时潮气量应设置为6ml/kg,使吸气末平台压控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg。在遵循同样的肺保护原则下,尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。3.为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。4.推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼气末肺泡萎陷,有利于血气交换。无论气管插管还是无创通气(NIV),PEEP都有利于增加氧分压。PEEP的设定取决于两个因素:胸廓与肺的顺应性,及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。5.在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱出,但采取适当措施可预防。6A.如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B.建议床头抬高30~45度(2C)。半卧位可减少VAP发生。研究表明肠内营养增加VAP的发生,经肠营养的仰卧位患者中50%出现VAP。但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP发病率有差别。在接受某些治疗或血流动力学检测及存在低血压时,患者可平卧,肠内喂饲时不能把床头降为0度。