腹泻症诊断篇

欢迎您参加中国腹泻病高峰会腹泻症诊断篇主要内容•腹泻症的流行病学现状•腹泻症的病因•腹泻症的诊断和鉴别诊断腹泻是一种威胁人类健康的常见病。全球每年腹泻发病达30-50亿次，其中我国腹泻发病达每年8亿次以上。其中感染性腹泻占有相当大的比例。背景成人腹泻症发病情况•在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.5－2.0次。•在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。ManatsathitS.JGastroenterolHepatol.2002发展中国家儿童腹泻发病率4.8每人每年腹泻发作次数年龄组我国卫生部公布4年感染性腹泻发病情况病种2005年2004年2003年2002年发病数死亡数发病数死亡数发病数死亡数发病率(1/10万)发病数死亡数发病率(1/10万)霍乱9734244124510.018266550.0497细菌性和阿米巴性痢疾45654113749787914146545923534.517848520323436.2321其他感染性腹泻病5441495841197775－－－－－－病原季节春季夏季秋季冬季数量百分比%数量百分比%数量百分比%数量百分比%致病大肠痢疾杆菌11445.816.7321337.615.36285.425.0122.44.8变形杆菌910.61614.3511.9副溶弧33.543.6克雷伯22.465.4511.9轮状病毒312.51618.81917.02047.6细菌/病毒312.565.437.1原虫/病毒14.2柠檬酸杆菌28.378.287.137.1沙门22.4108.912.4嗜水气单胞11.265.4铜绿32.724.8从时间分布看，春、夏、秋季以细菌性腹泻为主，冬季以病毒性腹泻为主。病毒性腹泻在全年都有较高的发病率。解放军疾病预防控制所黄留玉2005年北京地区腹泻病原监测研究不同季节病原分布病原年龄0-10-20-50-数量百分比%数量百分比%数量百分比%数量百分比%致病大肠1220.7411.12720.5718.9痢疾杆菌610.3925.02720.4513.5变形杆菌46.9513.91511.4616.2沙门氏菌25.686.138.1柠檬酸杆菌610.325.696.838.1铜绿23.412.821.5嗜水气单胞11.764.5副溶弧25.643.012.7克雷伯46.912.864.525.4轮状病毒2136.2822.22115.9821.6细菌/病毒23.425.664.525.4原虫/病毒1.8合计581003610013210037100解放军疾病预防控制所黄留玉2005年北京地区腹泻病原监测研究不同年龄组病原分布非感染性腹泻现状•IBD和IBS是非感染性腹泻的两大主要疾病•IBS的发病率：欧美：10-20%中国：7.26-5.6%－普通门诊：10.1%－消化门诊：34.3%IBD：炎症性肠病IBS：肠易激综合征主要内容•腹泻症的流行病学现状•腹泻症的病因－感染性腹泻－非感染性腹泻•腹泻症的诊断和鉴别诊断感染性腹泻的常见病原及临床表现肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻病毒轮状病毒＋－－肠道腺病毒（40、41型）＋－－杯状病毒＋－－巨细胞病毒＋＋＋细菌霍乱弧菌和其它弧菌＋－－肠产毒素大肠杆菌（ETEC）＋－－肠致病性大肠杆菌（EPEC）＋－＋肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）＋＋－肠出血性大肠杆菌（EHEC）＋＋＋志贺菌＋＋＋沙门菌＋＋＋细菌肠弯曲杆菌＋＋＋耶尔森菌＋＋＋艰难梭菌＋＋＋结核分支杆菌－＋＋原虫肠贾第鞭毛虫＋－＋微小隐孢子虫＋－＋小孢子虫＋－＋痢疾阿米巴＋＋＋结肠小袋纤毛虫＋＋＋线虫粪圆线虫－－＋血吸虫－＋＋肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻感染性腹泻的常见病原及临床表现病原次序1987-19911995-19972000-20012000-20032005病原构成比%病原构成比%病原构成比%病原构成比%病原构成比%1志贺82.6志贺79.49志贺70.29志贺65.1大肠26.02沙门7.9弧菌18弧菌23.4志贺24.53弧菌7.35沙门4.75单胞5.7变形15.62005年北京地区腹泻病原监测研究腹泻主要病原变化解放军疾病预防控制所黄留玉病原病原数百分比%致病大肠杆菌5026.0痢疾杆菌4724.5沙门氏菌136.8副溶弧菌73.6嗜水气单胞菌73.6变形杆菌3015.6柠檬酸杆菌2010.4克雷伯杆菌136.8铜绿假单胞菌52.6合计192100.02005年北京地区腹泻病原监测研究细菌性腹泻病原构成在192例细菌性腹泻中，致病菌124株（64.5%）、条件致病菌68株（35.5%），虽然仍以致病菌为主，但条件致病菌也占有相当的比例，占三分之一以上。解放军疾病预防控制所黄留玉•本次监测发现，大肠杆菌和痢疾杆菌在菌型上有较大变化。•大肠杆菌的五个型中，致病性大肠杆菌（EPEC）所占比例最高，占全部致病大肠杆菌的56%，这和以住报告的以产毒大肠杆菌为主有明显不同。2005年北京地区腹泻病原监测研究病原检出情况解放军疾病预防控制所黄留玉2005年北京地区腹泻病原监测研究痢疾杆菌主要血清型的变化解放军疾病预防控制所黄留玉•北京地区的腹泻仍以感染性腹泻为主，致病菌感染下降，条件致病菌和病毒的感染增加.•在血清型上，大肠杆菌以致病大肠杆菌为主，痢疾杆菌以F4c为主.•轮状病毒感染不仅引起冬季腹泻，在其它季节也有发生；在感染年龄上，除感染儿童外，在成年人也有较高的感染率。2005年北京地区腹泻病原监测研究小结解放军疾病预防控制所黄留玉非感染性腹泻的常见病因•肠道吸收/消化功能障碍•先天性肠病•内分泌性腹泻•肿瘤性•肝脏、胰腺功能异常•炎症性肠病(IBD)•肠易激综合征(IBS)IBS的定义与诊断共识肠易激综合征（irritablebowelsyndrome)–定义：是一种以腹部不适/疼痛伴排便习惯改变，而缺乏形态学和生化改变为特征的肠道疾病。–我国的诊断共识(与罗马Ⅱ同)：过去12个月中至少累计12周出现腹部不适/疼痛，并伴有如下3个症状中的2个：①腹部不适/疼痛排便后缓解②腹部不适/疼痛伴有排便次数改变③腹部不适/疼痛伴有粪便性质改变IBS如何发生？基因易感性IBS的发生出现IBS临床症状不愉快经历性虐待史感染/炎症环境影响父母影响其它因素精神应激缺乏处事技巧焦虑抑郁躯体化BrianE.Lacy,etal.2005肠道感染是IBS发生的原因之一(1)研究者和地点研究类型病原体发病率MaKendrick,英国回顾性沙门氏菌31%Neal,英国回顾性细菌7%Gwee,英国前瞻性临床诊断为胃肠炎26%Rodriguez,英国，全学科研究数据库（GPRD）前瞻性病例对照未感染细菌感染0.35%4.4%校正后相对危险度为11.9Parry,澳大利亚前瞻性病例对照未感染细菌感染1.9%16.7%相对危险度为10.1见SallyParryandIanForgacs.Intestinalinfectionandirritablebowelsyndrome.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2005,17:5–9肠道感染是IBS发生的原因之一(2)•临床证据：－北京协和医院随访329例痢疾/肠炎患者，1-2年后7.29%发展为IBS；－243例痢疾/肠炎的配偶和兄弟姐妹，IBS发生率为0.82%，病程长的病人危险性更高。•动物试验：–肠道感染＋应激的动力指数＞单独应激／单独感染–提示,有可能感染是原始起因，应激是诱发因素感染后IBS•1962年，ChaudnaryNA首先提出感染后IBS（postinfectiousirritablebowelsyndrome，PI-IBS）－34/130痢疾后发生IBS症状•SpillerRC于2002年提出感染后IBS的定义－为一次胃肠炎发作过后出现的持续性肠道症状。－排除其他引起持续肠道症状的器质性疾病－除外“警示性”症状：如结肠肿瘤家族史、炎症性肠病家族史、夜间症状、顽固性腹泻、直肠出血、贫血、低蛋白血症、明显体重减轻、腹部肿块和发热等哪些患者易发感染后IBS？•女性：敏感性强•初始疾病严重、持续时间长是PI-IBS的独立危险因素•细菌毒力强更易患IBS•负性心理学因素：精神过敏、焦虑•既往胃肠道疾病史（如IBD以后）•相关用药史：NSAID、抗菌素见SpillerRC.Postinfectiousirritablebowelsyndrome.CurrOpinGastroenterol2006,22:13–17.SANGWONJI,Post-infectiousirritablebowelsyndromeinpatientswithShigellainfectionJournalofGastroenterologyandHepatology.2005,20,381–386感染后IBS的发病机制(1)：炎症反应•感染诱发慢性炎症状态，损害肠道神经系统并导致胃肠道动力和敏感性的改变（10名PI-IBS病人中9例肌间神经丛有炎症）•炎症导致局部组织破坏，可伴发化学介质释放，改变肠道功能•炎症会影响肠内分泌细胞的数量和功能见BrianE.Lacy,etal.IrritableBowelSyndrome:ASyndromeinEvolution.JClinGastroenterolVolume39,Supp.3,May/June2005感染后IBS的发病机制(2)：精神神经因素•精神特性－抑郁是感染后IBS的独立危险因素（RR为3.2）－感染后IBS中有焦虑和抑郁病史者26%，非感染后IBS中54%•5-HT－感染后IBS直肠活检中肠嗜铬细胞和淋巴细胞比无IBS者明显增多－PI-IBS患者餐后外周血5-HT水平比健康人高见RobinSpiller，Post-infectiousirritablebowelsyndrome.CurrentOpinioninGastroenterology2006,22:13–17感染后IBS的发病机制(3)：肠道菌群改变•PI-IBS中存在肠道菌群定性或定量改变－Pimentel证明78%IBS患者小肠细菌过度生长－患者粪便中致病大肠杆菌和拟杆菌增加；双歧杆菌减少•肠道菌群改变导致PI-IBS的发病机制–食物发酵增加使气体产生增加–胆汁酸吸收不良–粘膜激惹–低水平炎症见BarbaraG.Newpathophysiologicalmechanismsinirritablebowelsyndrome.AlimentPharmacolTher2004;20(Suppl.2):1–9.感染后IBS的预后NealKR的前瞻性研究，共随访6年436份问卷（1994年5月）25例PI-IBS32例感染前已有IBS史（20例目前有症状）356例无IBS14例PI-IBS13例非感染后IBS8例以往IBS（6个月时康复）20例新发IBS145例无IBS6个月6年后200例有完整数据第1组第2组第3组第4组见NealKRPrognosisinpost-infectiveirritablebowelsyndrome:asixyearfollowupstudy.Gut2002;51(3):410–413.感染后IBS与非感染后IBS的症状比较•感染后IBS与非感染后IBS相比，有更多的腹泻表现。•感染后IBS的6年康复率为43%，非感染后IBS为31%(二者的差异无统计学意义)。•焦虑可能会影响IBS的康复，但尚需大样本试验证实(有焦虑症1/8,无焦虑症9/19康复)。见NealKR,BarkerL,SpillerRC.Prognosisinpost-infectiveirritablebowelsyndrome:asixyearfollowupstudy.Gut2002;51(3):410–413.需特别考虑的特殊急性腹泻综合征•老年人腹泻（≥65岁）•旅游者腹泻•抗生素相关肠炎（AAD）（菌群失调、二重感染）•出血性结肠炎（原发病？）•