腹部外伤CT诊断(田氏伤科放射科每月业务学习)

腹部外伤CT诊断田氏伤科医院2012年2月份业务学习。参加学习人员：脾挫裂伤[病因病理]脾挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。[临床表现]患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。脾挫裂伤X线表现脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，出血首先聚积在脾的周围，而脾的损伤亦使其肿大，X线透视或照片会见到脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。脾挫裂伤X线表现由于挫伤，脾邻近的脏器亦会因脾的肿大受推压移位，如左隔上升尤其是外侧的上升，胃隔间距的增宽及胃气泡下内移，如脾曲充气时亦会见到脾曲结肠受推压下移。脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，尤其是相应的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并症，但此时如若合并有左侧气胸或胸积液又或左下肺病变时，则会影响对脾挫伤的判断，值得注意。脾挫裂伤X线表现上述提到左隔上升尤其外侧的上升，在透视下动性观察则更为明显，左隔活动受限，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分的动度明显受限而内侧分尚能随之下移，这个征象有重要的助诊意义。脾挫裂伤CT表现2.CT表现：CT检查对脾挫裂伤的存在及损伤的范围的诊断更为准确。脾挫裂出血导致包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值会近似脾实质的CT值，此时增强CT扫描则脾实质强化而血肿没有强化，从而形成明显的密度差异。脾挫裂伤CT表现如脾挫裂伤包膜下血肿超过10h则CT值逐渐降低，变为低于脾实质。若脾挫裂伤仅脾的撕裂，此时在脾实质内会见到单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾实质的血肿则会显示圆形或卵圆形的等密度或低密度，当血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。病例1图1~3典型脾挫伤患者1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。3.无对比剂外溢或腹腔积液结论由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后良好。病例2图1~51.线形低密度——裂伤2.圆形和椭圆形低密度区——脾血肿。3.腹腔积液。结论该病人是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。脾外伤CT分级1级为小于1厘米。2级是约2厘米（1-3厘米）。3级是超过3厘米。4级是超过10厘米。5级是脾脏血管中断或碎裂。脾外伤CT分级的缺点·易低估损伤程度。·（Significantinterobservervariability）interobserver的重大变化。·分级中不包括：o活动出血o挫伤o外伤性梗塞·最重要的是：没有判断非手术治疗的标准(NOM)。病例322岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。123结果1.围绕脾和肝腹腔积液。2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。4.脾门区对比剂外溢。结论这种情况下非手术治疗往往是失败的。对比增强强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管（如主动脉）相比CT值高10HU。鉴别诊断是：·活动性动脉渗血•创伤后假性动脉瘤•创伤后AV瘘鉴别1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。2.假性动脉瘤或AV瘘对比随时间延迟而下降。3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比度会下降。肝挫裂伤[病因病理]肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。[临床表现]患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。裂伤挫伤血肿气腹血供中断活动性出血腹腔积液包膜下血肿肝挫裂伤X线表现1.X线表现：由于肝破裂后产生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝脏周界不清，透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移。肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10-12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并症的征象。肝挫裂伤2.CT表现：对于肝损伤CT能确定其存在及范围，且有非常高的特异性。肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区，相应的肝实质会受压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而变平，尤其血肿新鲜时其CT值与肝实质类似，此时注意肝表面周缘的改变亦就显得重要。一般来讲，血肿的CT值随时间的推移而减低。CT表现在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度，边缘模糊。在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，一方面可以区别在平扫时与肝实质等密度的血肿从而作出更准确的定性诊断；另一方面亦可根据肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。病例4不同类型的肝脏损伤病例4图示：1.绿色箭头：椭圆状低密度区符合血肿2.黄色箭头：线性形低密度影区符合挫裂伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交）3.蓝色箭头：密度不均的低密度区符合挫伤4.肝周积液液5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常肝脏损伤的CT分级肝损伤的CT分级与脾损伤相同与脾唯一的区别是肝脏有两个叶4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于10厘米的撕裂伤，而5级为断流或浸渍的两叶CT分级需要注意以下几个方面：•显示的不确定损伤需要手术·复查有助于帮助诊断·损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加病例5病例5病例5·肝右叶门静脉中断(4级)·CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘•腹腔积液·延迟扫描密度降低关于CT增强CT增强是否影像损伤等级的划分否，分级内容不包含活动出血活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。病例6病例6CT表现：1.包膜下血肿大于10厘米(即四级伤害)·2.CT增强出现强化·3.强化与腹腔没有相关联结论：CT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好，需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病人管理。对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。病例7病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状。病例8病例分析肝外伤患者需要思考的是：1.强化依据是什么？2.图像采自哪一时相？3肝周对比剂来自何处？分析静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期口服对比剂充盈胃肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔，但患者无气腹，可排除。因此,肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤肝右静脉处尚有一撕裂伤。该患者死亡率为90-100%，病人最终死在手术室。讨论·传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生到达之前70%的出血已经停止。·更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂。·今天，大约80%的病人采取非手术治疗。•10-25%的病人出现并发症，包括：o出血(2-6%)o肝脓肿(1-4%)obiloma(1%)肾创伤[病因病理]肾创伤分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤见于子弹、刺刀、匕首等损伤。闭合性损伤原因较多，如直接暴力撞击、跌落、交通事故、运动时被他人或球类撞击等。此外，肾病理条件下的自发性破裂、医源性肾损伤都属于闭合性损伤。肾创伤[临床表现]除均有外伤史外，可有下列症状：1.腰背部疼痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉紧张和强直。2．腰部肿块：由肾周血肿和（或）尿外渗所致。3.血尿：为最常见和最重要的症状，发生率高达80％－100％。包括镜下血尿和肉眼血尿2种。4．休克：严重损伤时发生。5.其他：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其他器官合并伤。肾创伤[影像学表现]1.尿路造影：是肾损伤病人的主要检查方法。但造影常无明显异常或只是显影不良，肾周围情况也不能直接显示，仅在有肾盂盏裂伤时，可见造影剂向实质内甚至肾周外渗。偶尔由于肾内血肿，可见肾盂肾盏受压变形。2.血管造影：如有血管断裂时，血管造影动脉期可显示血管内造影剂外渗。有肾实质裂伤时，肾实质期可见肾呈不规则带状缺损或离解成碎块；如有肾内血肿可见血管分支移位；包膜下血肿则见包膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。血管造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。肾创伤3.B超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实质浅层出现局限性高回声带或较小的低回声区。肾包膜下小血肿可产生相应回声。肾裂伤：肾多有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则的低回声区。肾窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有积血，显示肾盂、肾盏不同程度的分离。扩张。完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和血凝块混合在一起，结构模糊不清。肾蒂损伤：输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾门，形成低回声区，但有时B超对断裂口不易显示。肾创伤CT4.CT表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后实质强化延迟或不强化。肾部分裂伤或完全裂伤，CT可清楚显示裂伤部位、范围及有无血肿。新鲜血肿为高密度，尿外渗为低密度。右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。左肾裂伤延至肾蒂。十二指肠穿孔造影剂外漏。肠系膜破裂腹腔积血。病例9穿透伤患者21岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱（黄色箭头）内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。分析观察CT图像，回答以下问题：·CT检查在穿透伤患者中的作用是什么？·发现了什么？讨论CT的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术。分析肾周间隙中有一血肿。1分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（出血）和积液。是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加。CT排泄期不符合采集系统表现。讨论诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂——观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病人不必给直肠对比剂。原因是我们该患者已经具备手术指征.手术指征：1·活动性出血·2.腹膜积液（结肠旁沟）·3.采集系统损伤讨论如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔。出血因而被漏诊。只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠对比剂。该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。病例10侧面刀刺穿透伤患者讨论CT显示腹膜后一个小的肾包膜血肿无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象（图像未显示）该病人采取非手术治疗钝器伤90%闭合性损伤会导致肾损伤。与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集系统。讨论该分级标准已被证明在病人管理中的应用价值。与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记忆。I级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。II级和III级分别是小于或大于1厘米裂伤，没有收集系统的损伤。IV级是较大裂伤伴采集系统损伤V级是肾破碎或devascularized的肾脏。病例11病例11病例11这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。损伤的CT分级属于哪级？同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。上图所示既不是裂伤——裂口不是线形；也不是挫伤——境界清晰。这是一个外伤后节段性梗塞病例病例12肾包膜下血肿（I级肾损伤）讨论CT促进了对肾损伤非手术治疗认识的转变·98%的肾损伤现在采取非手术治疗.•急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。·如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损伤。肾损伤的分类MichaelFederle将肾损伤分为四类：1.轻度损伤：o肾挫伤。o肾和包膜下血肿。o不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。o小段梗死。2.中度损伤：o涉及髓质或收集系统的挫裂伤。o节段性梗塞。3.重度损伤：o肾水o共devascularization由于tot动脉闭塞。4.收集系统破裂。膀胱损伤膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋