腹部外科：急腹症的诊断和治疗2400324

急腹症的诊断和治疗Thediagnosisandtreatmentofacuteabdomen哈尔滨医科大学附属第二医院主任主任医师韩德恩急腹症(Acuteabdomen)是一类以急性腹痛为突出表现需要早期诊断和及时处理的腹部疾病急腹症的特点(Characteristicofacuteabdomen)1、起病急、进展快、变化多、病情重；2、需及时而正确地做出早期诊断和治疗否则会延误时机，造成严重后果急腹症范围(Coverageofacuteabdomen)包括内、外、妇、儿等科的许多疾病这类疾病虽有相似之处，但也各有特点有时鉴别诊断确属不易外科急腹症(Surgicalacuteabdomen)是外科临床的常见病、多发病都是以急性腹痛为主要症状以急诊手术为主要治疗措施的一类疾病急腹症病人临床诊治的基本思路1、首先必须做“过细”的调查研究，掌握尽可能多的临床资料2、然后再认真地进行分析比较，避免主观性和片面性，才可能得出正确的诊断急腹症的临床分析（Clinicalanalysis)急腹症的临床分析（Clinicalanalysis)一、调查研究(Investigation)（一）病史询问(Historydemand)（二）体格检查(physicalexamination)(三)辅助检查(Assistexamination)二、分析鉴别(analysisdifferentiation)1、鉴别是否确为外科急腹症2、鉴别病变是何性质3、决定病变在哪个脏器一、调查研究(Investigation)（一）病史询问(Historydemand)1、发病的情况(Episodecondition)发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等饱餐后的腹痛——胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胰腺炎腹部受伤后发生腹痛——内出血、或空腔脏器破裂剧烈运动后腹痛——肠扭转或尿路结石先发热后有腹痛——内科病开始腹痛轻，以后逐渐加重——炎症病变突然发病，腹痛开始即十分剧烈——腔道的穿孔、梗阻和脏器的破裂、扭转腹痛大多局限在病灶周围——炎症病变迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛——穿孔、出血等病变2、腹痛的性质(Characterofabdomenpain)1）持续性的钝痛或隐痛—炎症或出血刺激腹膜的表现2）阵发性的绞痛——管道阻塞后痉挛收缩的结果3）既有持续腹痛又有阵发加剧者——炎症和梗阻并存，且互为因果所致绞窄性肠梗阻，一般先有梗阻的阵发绞痛，发生血运障碍继发感染加重后，出现持续疼痛阵发加剧胆道梗阻一旦并发感染情况也是如此3、腹痛的程度(Degreeofabdomenpain)急性炎症——腹痛一般较轻，可以忍受管道梗阻——绞痛通常都较剧烈胃、十二指肠溃疡穿孔出血性胰腺炎和宫外孕破裂——疼痛最为剧烈往往引起休克4、腹痛的部位(Locusofabdomenpain)病变性质＋腹痛部位（基本可确定病变在哪个器官）急性炎症痛在右下腹——阑尾炎痛在右上腹——胆囊炎穿孔性腹膜炎痛在上腹部——胃、十二指肠溃疡穿孔痛在下腹部某处肠穿孔外伤性出血痛在左季肋部——脾破裂痛在右下胸部—肝破裂特殊部位的转移痛或放射痛（Transferorradiatingpaininspecialsite)阑尾炎(Appendicitis)——上腹或脐周痛转移至右下腹胆囊炎(Cholecystitis)——右肩部有放射痛胰腺炎(Pancreatitis)——腰背部有牵涉痛输尿管结石(Ureterstone)——会阴部放射痛5、胃肠道症状(Gastrointestinaltractsymptom)外科急腹症患者常有不同程度的恶心呕吐反射性呕吐(Reflectivityvomiting)早期出现的一般呕吐高位肠梗阻(Highintestinalobstruction)一般呕吐之后频繁呕吐低位梗阻(Lowintestinalobstruction)呕吐出现较晚，不如高位梗阻频繁但可吐粪样物大便情况(Stoolstat)腹内炎症(abdominalinflammation)——肠蠕动抑制，常引起便秘盆腔脓肿(pelvicabscess)——直肠刺激，便次增多，且有粘液便完全性梗阻(completeobstruction)——无排便排气肠套叠(intussusception)——粘液血便6、其他的情况(Othercondition)溃疡穿孔——过去有长期溃疡病史突发上腹部剧痛胆囊炎——右上腹反复发作疼痛史粘连性肠梗阻——有腹部手术、外伤、炎症史不同程度的发热——腹腔内一般性炎症寒战、高热——化脓性病变尿频尿急、排尿困难或血尿——泌尿系病变月经情况和阴道流血——妇科病（二）体格检查(Physicalexamination)1、一般情况(Commoncondition)面色、表情一般急性炎症——情况多不严重穿孔性腹膜炎——情况比较严重腹内出血——面色苍白，表情淡漠，常有休克现象姿态、体位腹膜炎——常屈膝弯腰、静卧不动胆道蛔虫——绞痛发作满床翻滚，间歇期近乎正常肠梗阻——常辗转不安，大汗淋漓测量病人的生命征体温、注意有无休克、脱水结合病史，重点注意有无某种特殊表现疑有胆道疾——应注意有无巩膜黄染疑有内出血——应注意眼结膜是否苍白疑有肠梗阻——应注意有无腹壁切口疤痕或腹股沟部嵌顿疝2、腹部检查(Abdomenexamination)视诊——观察腹式呼吸有无限制，有无腹胀、肠型及可见的肠蠕动或逆蠕动扪诊——注意腹部有无压痛、肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状，同时注意其部位、范围和程度急性阑尾炎早期——自觉疼痛可在上腹或脐周但压痛仍在右下腹溃疡病穿孔——全腹虽有压痛和肌紧张，但在上腹病灶部位最为明显蛔虫性肠梗阻和绞窄性肠梗阻——往往可扪及包块蛔虫团块有条索感，肠套叠肿块呈腊肠样叩诊——重点注意有无肝浊音界消失和移动性浊音听诊——注意肠鸣音是否亢进、减弱甚至消失，有无特殊的气过水声或金属声所有外科急腹症病人，应常规进行直肠指检疑有妇科患者，有时须作腹壁阴道双合诊应注意病史询问所得与体格检查结果是否符合相符者往往已能得出初步诊断不符者应重点复问病史或再做体格检查情况许可时应继续观察病情发展(三)辅助检查(Assistexamination)(三)辅助检查(Assistexamination)在必要和可能时，可进行一些辅助检查以帮助诊断。辅助检查的结果，一般应结合临床资料全面分析才有价值，但有时某种阳性检查也可能决定性意义。1、化验检查(Chemicalanalysis)感染性的急腹症——白细胞总数和中性粒细胞增加腹内出血——红细胞和血红蛋白可见逐步下降尿路损伤或结石——尿内有红细胞急性胰腺炎——血、尿淀粉酶，可有明显增高2、X线检查(X-rayexamination)胃肠穿孔(Gastrointestinalperforation)膈下有游离气体,但不见气体却不能除外穿孔肠梗阻(Intestinalobstruction)肠管内有气液平面或充气扩大的肠曲泌尿道结石(Urinarystone)——可见结石阴影肠套叠和乙壮结肠扭转(Intussusceptionandtorsion)钡剂灌肠造影典型的杯状或鸟嘴样改变3、B超检查(B-ultrasoundexamination)有重要诊断价值——急性胆囊炎，梗阻性胆管炎提供诊断依据—肝脓肿、肝恶性肿瘤或囊肿破裂有诊断价值—肝脾损伤、破裂、占位，阑尾粪石及周围脓肿泌尿系结石、肾盂积水、输尿管扩张盆腔妇科疾病的来源和性质探腹腔内出血和积液并引导定位穿刺抽液4、CT(Computertomography)费用较高，一般不做为首选实质脏器自发破裂、创伤后破裂出血急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成5、内镜(Endoscope)上、下消化道出血的定位、定性诊断引导应用硬化剂、微波或激光等止血治疗6、动脉造影(artero-radiography)肝破裂、胆道或小肠出血定位选择性动脉造影、栓塞止血7、诊断性腹腔穿刺(diagnosticabdominalparacentesis)适用——诊断不明的急腹症，尤其疑有内出血全腹膜炎病因不明不宜——诊断已明确；严重的腹胀穿刺点——两侧下腹脐和髂前上棘中外1/3交界处疑宫外孕破裂，可经阴道后穹隆进行穿刺穿刺液分析——颜色、浑浊度、气味、涂片染色镜检、淀粉酶、胆红素测定、细菌培养不凝血—表示内出血脓性渗液—表示有腹膜炎血性渗液—提示有某种绞窄性病变存在8、腹腔镜检查(laparoscopy)诊断性腹腔镜检查近年来逐步应用于临床用于疑难的急腹症，特别是不能排除妇科急症者探察发现病灶，部分可行腔镜手术治疗二、分析鉴别(analysisdifferentiation)二、分析鉴别(Analysisdifferentiation)1、首先鉴别是否确为外科急腹症外科急腹症——腹痛大都是最先出现的或最主要的症状内儿科范围的疾病——即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在兼有腹痛和发热——先有腹痛而后发热的是外科病而先发热后有腹痛的是内科病心绞痛——上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征肺炎或胸膜炎——除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状外科急腹症的特点(characteristic)腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明显的腹膜刺激征内科病腹痛的特点较轻，痛无定处不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征具体病例须注意特殊性老年病人——腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显白细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常幼儿——不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高2、鉴别病变是何性质临床诊断包括二个内容（1）指出病变的性质（2）认定病变的器官急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类1、急性炎症(Acuteinflammation)（临床上最多见）包括—急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等特点—起病一般比较缓慢腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征2、急性穿孔(Acuteperforation)包括—胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等特点—属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈胃、十二指肠穿孔时可有休克腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛腹内常有游离气体和多量渗液3、急性出血(Acutehemorrhage)包括—外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂子宫外孕破裂特点—发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表现腹腔内有移动性浊音4、腔道急性梗阻(Acuteobstructionofbore)包括——肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）特点——起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧一般无腹膜刺激征梗阻器官不同，可有肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现5、脏器急性绞窄(Acutestrangulationofviscera)包括——各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转特点—起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛腹内常扪及肿块，且伴明显压痛6、血管急性栓塞（Acuteembolismofbloodvessel)包括——主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄在性质上大致相似而略有不同特点——起病突然，绞痛明显，易致休克早期无腹膜刺激征晚期常有肠鸣音减弱或消失，腹胀明显一般无肿块可及(与绞窄性肠梗阻不同)3、最后决定病变在哪个脏器（1）根据腹痛和阳性体征的部位病理性质+腹痛和体征的部位急性炎症—痛在右下腹为阑尾炎痛在右上腹为胆囊炎穿孔性腹膜炎—痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔外伤性出血—痛在左上腹为脾破裂，右上腹肝破裂2、根据病变的某种特征腔道急性梗阻—伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻有黄疸者为胆道梗阻有