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新技术新业务临床准入申请书技术名称：申请科室：技术负责人：申请时间：年月日赤峰市克旗蒙中医院科教科申请须知一、本《申请书》内容均为真实信息。二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医院学术管理委员会。五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医院学术管理委员会决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。项目负责人阅知并签章：年月日2填表说明一、本院范围凡申请医疗技术临床应用的临床科室，均应填报本表。二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本院的在编或正式聘用人员。四、本申请书一式三份，A4纸打印，一份科室留存，两份报医教科备案。五、电子版申请书1份，以电子版形式送医教科存档。六、本申请书应附以下资料：1.开展项目相关人员资质证书和培训证书2.本院学术委员会审查报告（附：学术委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3.该技术的相关管理制度和风险防范预案4.与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5.卫生行政部门要求的其他相关文件3（一、相关学科基本情况（一）项目负责人姓名出生年月所在科室毕业学校执业医师资格证书编号学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述[含主要科技成就]：其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（√）（二）学科人员45学历结构总计人数博士硕士本科专科及以下主要人员情况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限（三）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础专用设备情况设备名称型号及产地台数必备设备应有设备目前已开展同类技术应用情况已开展项目（具体名称）开展时间（年）工作量（例/年）手术成功率（%）生存率（%）二、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：（二）实施方案：6三、该项医疗技术的基本概况（一）技术路线（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等）。（二）该项技术的国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）。7（三）适应证：（4（禁忌症：（5（不良反应：8(六)该项技术的疗效判定标准及评估方法：（七）与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：9四、该项目的应急预案和风险评估（一）该项技术的风险评估及应急预案：（2（该项技术的质量控制措施：五、该项目的审批（一）科室主任对该项目准入的审批意见科主任（签章）年月日（二）医院学术委员会对该项目准入的审批意见学术委员会（签章）年月日10（三）主管副院长对该项目准入的审批意见主管院长（签章）年月日（四）院长对该项目准入的审批意见院长（签章）年月日六、申请开展该项技术科室的承诺11如获准该项新技术在本科室进行临床试用，本科室郑重承诺：1、严格按照内蒙古自治区技术准入制度的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期写出实施情况汇报。3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支撑条件发生变化的情况时，应立即暂停临床试用并书面上报医教科。应用科室负责人签名：年月日医院负责人签名：公章：年月日12技术临床应用效果评价赤峰市克旗蒙中医院新技术、新项目13开展项目开展时间应用科室负责人临床应用效果评价：负责人签字：年月日