膀胱癌诊断治疗指南

膀胱癌诊断治疗指南膀胱肿瘤的诊疗指南膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益Evidence-Based-Medicine的原理多中心性的研究汇总5-10年，临床论文的结果分析制定原则关于内容1、前言2、流行病学和病因学3、组织病理学4、诊断5、非肌层浸润性膀胱癌的治疗6、肌层浸润性膀胱癌的治疗7、尿流改道8、放疗与化疗9、生活质量、预后与随访10、膀胱非尿路上皮癌关于概念表浅性肿瘤（Superficial）非肌层浸润肿瘤（Non-Muscle-Invasive）移行细胞癌（TransitionalCell）尿路上皮癌（Urothelium）前言引用文献约342条其中国内41条，占12.0%流行病与病因学流行病学发病率、死亡率、自然病程2002年我国膀胱癌发病率男3.8/10万，女1.4/10万男性:居全身肿瘤第8位女性:居全身肿瘤第12位病因与致病危险因素职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传、基因……引用文献较多组织病理学——分级WHO1973WHO/ISUP1998,WHO2004乳头状瘤乳头状瘤尿路上皮癌1级，分化良好乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤尿路上皮癌2级，中度分化低级别乳头状尿路上皮癌高级别乳头状尿路上皮癌尿路上皮癌3级，分化不良**新的分类主要基于光镜下的显微组织特征,相关形态特征和组织结构.组织病理学——分期UICC2002TNM推荐意见1.膀胱癌分期系统：推荐采用膀胱癌2002第6版TNM分期系统(UICC)。2.膀胱癌分级系统：在证明新的WHO分级法比WHO1973分级法更合理之前，可以同时使用WHO1973和WHO2004分级法。组织病理学——分期诊断早期检测与症状体格检查影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、…尿细胞学其它标记物：NMP22、端粒酶、…膀胱镜/活检诊断性电切荧光膀胱镜膀胱肿瘤临床表现疾病症状(1)血尿：无痛性肉眼血尿是最常见的症状，有80%以上的病人可以出现，其中17%者血尿严重，但也有15%者可能开始仅有镜下血尿。血尿多为全程，间歇性发作，也可表现为初始血尿或终末血尿，部分病人可排出血块或腐肉样组织。血尿持续的时间，出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、范围、形态有一定关系，但不一定成正比。原位癌常表现为镜下血尿，膀胱脐尿管癌血尿可以不明显。非尿路上皮来源的膀胱肿瘤如果病变没有穿透膀胱粘膜，可以没有血尿。(2)膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，约占10%，与广泛分布的原位癌和浸润性膀胱癌有关，尤其病变位于膀胱三角区时。故长期不能痊愈的“膀胱炎”应警惕膀胱癌可能，尤其是原位癌。(3)尿流梗阻症状：肿瘤较大、膀胱颈部位的肿瘤及血块堵塞均可引起排尿不畅甚至尿潴留。肿瘤浸润输尿管口可引起上尿路梗阻，出现腰痛、肾积水和肾功能损害。膀胱肿瘤的临床表现(4)晚期肿瘤表现：晚期肿瘤侵犯膀胱周围组织、器官或有盆腔淋巴结转移时导致膀胱区疼痛、尿道阴道瘘、下肢水肿等相应症状，远处转移时也可出现转移器官功能受损、骨痛及恶液质等表现。(5)肿瘤较大时，采用阴道或直肠双合触诊可扪及包块，但该方法不够精确，加上双合触诊未必能检查到膀胱所有部位，松弛不佳的腹壁更是难以检查清楚，近年随着影像学的进步，此项检查已少用。推荐意见1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、IVU检查及胸片。2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随机活检。4．对肌层浸润性膀胱癌患者根据需要可选择盆腔CT/MRI、骨扫描。诊断治疗非肌层浸润肿瘤的治疗肌层浸润性肿瘤的治疗尿流改道非肌层浸润肿瘤的治疗危险因素手术TUR（基底肌层活检）再次（T1肿瘤？）激光、光动力辅助治疗——灌注根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：1.低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润膀胱癌）2.高危非肌层浸润膀胱癌：多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、Tis3.中危非肌层浸润膀胱癌：除以上两类的其它情况，包括肿瘤多发、Ta-T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等灌注治疗化疗即刻（强调）——单次（低危）早期（概念）——维持——免疫BCG——剂量、疗程、副反应、适应症？其它免疫调节剂高危肿瘤的灌注复发、Tis、T1G3、…所有肿瘤患者术后均建议灌注治疗推荐意见1.TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。2.对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。3.对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。4.对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至少维持1年）。5．膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润膀胱癌（如：肿瘤进展、肿瘤多次复发、Tis和T1G3肿瘤经TUR-BT及膀胱灌注治疗无效等），则建议行膀胱根治性切除术。灌注治疗肌层浸润肿瘤的治疗根治性膀胱切除适应症：浸润性肿瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）高危非浸润肿瘤（G3、Tis、高复发）尿道切除、淋巴清扫、手术方式肌层浸润肿瘤的治疗保留膀胱手术——TUR：T2a？——部分切除无手术条件（全身状态、尿道狭窄、憩室等）强调辅助治疗推荐意见1．对于肌层浸润性膀胱癌首选根治性膀胱切除术，并同时进行淋巴结清扫。2．可根据标本切缘情况决定是否行尿道切除术。3．特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放、化疗，并密切随访。肌层浸润肿瘤的治疗尿流改道不可控尿流改道可控尿流改道可控贮尿囊、利用肛门术式正位（原位）膀胱按照病人的具体情况，结合患者的要求及术者的经验认真加以选择，将采取何种术式进行治疗术前要告知患者，并且外科医生要和患者沟通意见一致后再决定手术方式。推荐意见1.泌尿外科医师应与患者充分沟通，取得一致意见后再决定尿流改道术式，应重视保护肾功能、提高患者生活质量。2.不可控尿流改道术推荐使用回肠膀胱术。3.原位新膀胱术推荐使用回肠原位新膀胱术。4.原位新膀胱术术前男性患者应常规行前列腺尿道组织活检，女性应行膀胱颈活检，或者术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。尿流改道化疗新辅助化疗术后辅助化疗转移性肿瘤的化疗动脉导管化疗化疗方案：MVAC，GC、…放疗根治性放疗辅助性放疗姑息性放疗推荐意见1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC方案和GC方案为一线化疗方案。4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代方式，但疗效次于根治性手术。5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性，但应密切随访。放疗生活质量生活质量测定表非浸润肿瘤——灌注的影响浸润性肿瘤——根治术后改道预后与随访非浸润肿瘤随访——膀胱镜预后——EORTC表影响因子复发进展肿瘤数目单发002~733863肿瘤大小3cm003cm33既往复发率原发00122142T分期Ta00T114原位癌无00有16分级G100G210G325总分0～170～23评分1年的复发概率5年的复发概率015%(10%~19%)31%(24%~37%)1~424%(21%~26%)46%(42%~49%)5~938%(35%~41%)62%(58%~65%)10~1761%(55%~67%)78%(73%~84%)表3评分1年的进展概率5年的进展概率00.2%(0.0%~0.7%)0.8%(0%~1.7%)2~61.0%(0.4%~1.6%)6.0%(5%~8%)7~135.0%(4.0%~7.0%)17%(14%~20%)14~2317%(10%~24%)45%(35%~55%)SylvesterRJ,etal.PredictingrecurrenceandprogressioninindividualpatientswithstageTaT1bladdercancerusingEORTCrisktables:acombinedanalysisof2596patientsfromsevenEORTCtrials.EurUrol.2006;49(3):466-477.推荐意见1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术后3个月接受第一次复查。2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则9个月后进行第二次随访，此后改为每年一次直至5年。3．高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第三年开始每6个月随访一次，第五年开始每年随访一次直至终身。4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由个体的预后因素决定。非肌层浸润肿瘤的随访推荐意见1．根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。2．随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次，pT3期每3月1次。3．随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半年进行1次盆腔CT检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。4．尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。肌层浸润肿瘤的随访非移行上皮（尿路上皮）肿瘤鳞癌：非血吸虫性、血吸虫性腺癌：非脐尿管、脐尿管、转移性未分化癌（小细胞癌）混合细胞癌推荐意见1．膀胱非尿路上皮癌的治疗原则是选择根治性膀胱切除术。2．高分级、高分期的膀胱鳞状细胞癌术前放疗可改善预后。3．膀胱脐尿管腺癌可选择扩大性膀胱部分切除术，非脐尿管腺癌根治性膀胱切除术后可选择辅助放疗或/和化疗。4．病理分期为T3/T4期膀胱小细胞癌可选择术后辅助化疗。非移行上皮（尿路上皮）肿瘤谢谢！