膝关节功能障碍的物理诊断与治疗

膝关节功能障碍的物理诊断与治疗昆明医学院康复治疗学专业王文丽膝关节的解剖特征ƒ易受外伤ƒ胫股关节、髌股关节、上胫腓关节ƒ软组织：膝半月板，前/后交叉韧带，内/外侧副韧带，滑囊，脂肪垫ƒ股四头肌，腘绳肌主动关节活动范围ƒ屈曲：0°~135°ƒ伸展：0°~15°ƒ内旋：20°~30°ƒ外旋：30°~40°膝周的韧带防止胫骨后移大多数纤维在屈曲30°紧张早期屈曲时后外侧纤维放松PCL防止胫骨前移和外旋屈曲、伸直时前内束都被拉紧伸直时后外束紧张屈曲30°~60°时，张力最小ACL防止内翻损伤伸直时紧张，屈曲30°以后变松LCL防止外翻损伤全关节活动范围都紧张，全伸直时所有纤维都被拉紧屈曲时，前部纤维被拉紧处于中间范围时，后部纤维被拉紧MCL功能紧张时的位置韧带膝的主要限定因素LCL内翻MCL外翻PCL后移ACL前移主要限制因素胫骨活动常见膝关节病理ƒ软组织：韧带扭伤，撕脱，滑囊炎，半月板损伤ƒ外伤性—骨折，脱臼ƒ关节病理—骨性关节炎，类风湿性关节炎ƒ骨科—全人工膝关节置换术，前交叉韧带修复重建ƒ肌肉劳损或肌腱炎—股四头肌，腘绳肌膝关节外伤ƒ不同角度的韧带损伤ƒ韧带撕脱ƒ半月板损伤ƒ肌肉扭伤膝周围的滑囊膝关节常见的滑囊炎ƒ髌前滑囊炎—重复性活动或外伤，髌前显著的肿胀ƒ髌下滑囊炎—过度劳损或退化改变，完全性伸直或屈曲有疼痛，水肿—髌腱膨出骨折涉及到：ƒ骨折后PT处理ƒ制动后处理全膝人工关节置换术ƒ指针—和全人工髋关节置换术一样ƒ步骤:y髌骨内侧切口y髌骨外脱位y保留交叉韧带y假体植入y骨水泥固定或生物固定y髌骨可能需要重新定位前交叉韧带修复重建术ƒ指针：y严重的急性撕脱或慢性前交叉韧带不足yACL缺损+其它结构损伤→易旋转，不稳定y功能性活动受限y保守治疗失败ƒ方法：y关节外：半膜肌肌腱y关节内：髌韧带移植前交叉韧带修复重建术膝周围的牵涉痛ƒ膝y→髋y→踝ƒ腰椎ƒ髋膝ƒ踝疼痛的部位ƒ胫股关节y膝深部的疼痛y内/外、前/后，很少涉及，但如果存在，膝后部的疼痛可放射至小腿后，而膝前疼痛可放射至小腿前部和踝关节y韧带损伤常为局限性，表浅疼痛ƒ髌股关节y髌骨下方，髌后区域，髌骨内外侧，腘窝疼痛膝的特殊表现ƒ锁住：膝不能完全伸直，屈曲通常正常，与半月板病理有关ƒ失足乏力：提示膝关节不稳，半月板病变，髌股综合症膝关节的损伤机制ƒ怎样受伤的?损伤力的方向?ƒ损伤是否发生于：y加速(半月板)y减速(交叉韧带)ƒ扭伤(通常发生于半月板)ƒ持续的速度受到改变方向的切力(前交叉韧带)膝关节的损伤机制ƒ撞击或非撞击损伤?ƒ膝的位置?负重或没有?ƒ患者损伤之后能立即负重吗?ƒ水肿的发生y滑膜水肿发生于损伤后8~24小时y积血所致水肿→立即发生或伤后2~4小时ƒ伤后立即治疗膝关节的客观检查ƒ（一）观察ƒ1、站立位（前方，侧方，后方）y骨盆水平，膝的褶痕y平均负重y畸形，例如：膝内翻，外翻，平足等y过伸y髌骨位置（面向前方？向内/外倾斜？向内/外旋转）步态评估ƒ从前方和侧方观察：ƒ屈膝位保持ƒ过伸ƒ正常的重心转移ƒ相同的步长功能性活动ƒ步行：向前走，向后走，足跟走，足趾走ƒ下蹲，蹲坐+/-在蹲的最后弹跳ƒ上下楼梯ƒ直线跑(+/-根据指令停下来)ƒ垂直跳，弹跳ƒ跑步，跑8字步注意：ƒ系鞋带和穿袜子大约需要117°屈曲ƒ坐位需要90°屈曲ƒ上下楼需要80°屈曲仰卧位ƒ瘢痕，伤口ƒ股四头肌萎缩ƒ膝关节畸形（二）主动运动ƒ胫股关节y－屈y－伸ƒ髌股关节－Clark’ssign（三）被动运动ƒ生理运动：同主动运动ƒ附属运动：y胫股关节：ƒ伸展/外展，伸展/内收y髌股关节ƒ←，→，↑，↓ƒ联合运动ƒ加压（考虑激惹性）（四）韧带压力测试ƒ内侧副韧带(MCL)――外翻试验，屈膝20°ƒ外侧副韧带(LCL)――内翻试验，屈膝20°ƒ前交叉韧带(ACL)――前抽屉试验，屈膝90°ƒ前交叉韧带――Lachmantest,，比前抽屉试验更精确，屈膝20°测试ƒPivotshifttestƒ后交叉韧带(PCL)――后抽屉试验，屈膝90°（五）半月板测试ƒApley’stesty分离y加压ƒMcMurray’stest（六）等长肌力测试ƒ1．屈曲ƒ2．伸展（内侧范围，全范围）（七）肌肉长度测试ƒ腘绳肌ƒ股四头肌（八）触诊1、屈膝90°，触诊以下结构：ƒ关节线，关节水平ƒ胫骨，股骨髁ƒ副韧带ƒ胫骨粗隆ƒ股四头肌止点，髌韧带ƒ腓骨头ƒ股四头肌内外侧头2、仰卧位：ƒ温度，水肿ƒ渗出试验ƒPatellataptestƒFluctuationtest（九）临近关节的筛查试验ƒ髋关节ƒ上胫腓关节ƒ踝关节ƒ腰椎膝关节功能障碍的物理治疗（一）手法治疗ƒ1、生理运动技术y1）胫股关节屈曲y2）胫股关节伸展y3）伸展/外展，伸展/内收ƒ2、附属运动技术y1）胫股关节旋转（内旋，外旋）y2）髌骨松动（二）深部按摩ƒ1、方法：精确集中局部，横向或环转深透的手法治疗；用大拇指或指尖；治疗师指尖不摩擦患者皮肤，避免起泡ƒ2、效应y1）机械效应：软化慢性粘连和瘢痕组织y2）生理效应：充血，激活组胺ƒ3、作用y1）松解周围结构的瘢痕组织y2）松解粘连，促进局部肌肉，肌腱，韧带损伤后渗出的吸收y3）间接缓解疼痛（三）运动疗法1、主动活动ƒ1）主动助力训练y患者可自己控制的，不负重体位下，改善关节活动（视疼痛情况）y设备：交互运动滑轮（加入其他的主动练习）ƒ2）牵拉y收缩―放松y保持—放松y自我牵拉2、力量训练ƒ1）开链训练y股四头肌训练：可在不同位置下训练，例如，仰卧，坐位等，或等长收缩。y直腿抬高训练：髋屈曲和膝伸展的联合运动，可以在屈髋不同角度下训练y终末端短弧伸展（抗阻或不抗阻）ƒ2）闭链训练y末端伸膝ƒ站立位下蹲ƒ站立位抗阻（治疗带）下蹲y站立靠墙滑动y面向，背向，侧向上下台阶（四）功能性训练ƒ1、运动技能的恢复ƒ2、本体感觉，协调运动ƒ3、足球运动中需要的活动和技巧ƒ4、单脚跳，折返跑，8字跑（五）演示ƒCPM使用ƒ膝关节支具