药品经营许可证批发申请书

附件2药品经营许可证（批发）申请书申请人申请时间邮政编码拟开办企业名称隶属单位拟设经营方式（对拟经营范围在□内打√）法人□非法人□拟设采购方式独立□非独立□拟注册地址经济性质拟建仓库地址一拟建仓库地址二联系人电话传真经营范围（对拟经营范围在□内打√）化学原料药□化学药制剂□抗生素原料药□抗生素制剂□生物制品（除疫苗）□中药材□中药饮片□中成药□企业法定代表人学历技术职称专业执业资格企业负责人学历技术职称专业执业资格质量管理负责人学历技术职称专业执业资格质量管理机构负责人工作年限技术职称学历执业资格专职质量管理员工作年限技术职称学历执业资格仓库面积（平方米）总建筑面积常温库阴凉库冷藏库配货场所