心脏查体

心脏物理检查第三军医大学第一附属医院心内科张倩Page2你了解心脏吗胚胎形成的第一个月Page3你了解心脏吗婴儿时期的心脏只有20-25克成年男性为250-340克成年女性为230-280克Page4你了解心脏吗每分钟搏出血液5-10升＝一桶“金龙鱼油”心脏一昼夜搏出的血液，达7吨之多！Page5心脏物理检查询问病史与体格检查是古老的诊断技术医学不应该成为只研读机器信号和数据的工作Page6心脏物理检查的意义诊断心脏病的基础，是做好心脏科医生的基本条件判断有无心脏病及其病因、性质、部位与严重程度，是否需要进行有关检查某些体征、病情的突然变化必须依赖细致准确的物理检查避免片面依赖影像、心电图及导管技术等器械检查Page7心脏物理检查课程的目的和要求心脏视诊、触诊、叩诊检查的方法及顺序正常心尖搏动部位及心浊音界范围各部位震颤的临床意义典型心脏杂音的意义Page8心脏物理检查的条件安静的环境适当的来自于患者左侧的光线患者取卧位，医生立于其右侧适合的听诊器及其胸件Page9心脏物理检查视诊叩诊触诊听诊Page10心脏的解剖位置右心室左心室心尖右心房肺动脉干主动脉弓Page11视诊心脏视诊的内容胸廓畸形心尖搏动心前区异常搏动Page12体外异位心视诊Page13视诊（一）胸廓畸形心前区隆起(Precordialheave)心前区扁平Page14心前区隆起视诊胸骨下段及胸骨左缘3-5肋骨和肋间局部隆起多提示胸廓骨骼尚未发育完善定型之前已患有心脏病右室增大的先天性心脏病：法乐氏四联症、肺动脉瓣狭窄儿童期起病的风湿性心瓣膜病：二尖瓣狭窄心包积液Page15视诊胸骨右缘第二肋间隆起主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张，常伴有搏动Page16扁平胸（flatchest）视诊患者前胸扁平，胸椎生理曲度消失心脏由于受胸廓限制，常出现假性增大Page17鸡胸、漏斗胸、脊椎畸形可影响心脏位置提示某些心脏疾病的可能，如：脊椎后凸-肺心病；鸡胸-马凡氏综合征等胸廓畸形Page18胸廓畸形Page19视诊（二）心尖搏动（apicalimpulse)代表左室搏动，左室收缩时，心尖冲击前胸壁形成。正常心尖搏动：第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm，范围2.0-2.5cm。胸壁肥厚、女性及肺气肿患者不易看清。Page20心尖搏动移位左侧卧位：左移2-3cm右侧卧位:右移1-2.5cm肥胖、小儿、妊娠：上外移动（横位心）体型瘦长：内下移动（垂位心）生理性移位Page21心尖搏动移位病理性移位心脏疾病：左心室增大，向左下移位；右心室增大，向左移位；左、右心室增大，向左下移位，心浊音界两侧扩大。右位心，心尖搏动位于右胸。纵隔移位（胸腔疾病）：萎缩性病变，向患侧移位；扩张性病变，向健侧移位。横隔移位（腹腔疾病）：心尖搏动向上移位。Page22右心室增大(rightventricularenlargement)心尖搏动向左移位，甚至向上，但不向下Page23左心室增大(leftventricularenlargement)心尖搏动向左下移位Page24心室增大左室大右室大Page25全心增大（diffusedilatationofheart)心尖搏动向左移位，叩诊心界向两侧增大Page26右位心Page27心尖搏动移位心外因素一侧肺不张，心尖搏动移向患侧Page28心尖搏动移位心外因素一侧胸腔积液或气胸，心尖搏动移向健侧Page29心尖搏动的强度与范围胸壁薄、肋间隙宽、激动或运动时肥胖、胸壁厚、肋间隙窄左室增大、高代谢、发热等心肌炎、心肌病、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、液/气胸心脏视诊1.胸骨左缘第3、4肋间搏动：右室肥厚、前壁室壁瘤2.剑突下及上腹部搏动：肺气肿伴右室大、腹主动脉瘤等3.心底部搏动1）胸骨左缘第2肋间收缩期搏动：肺动脉高压、肺动脉扩张、少数瘦长体型青年人2）胸骨右缘第2肋间或胸骨上窝异常搏动：升主动脉扩张、主动脉弓瘤等（三）心前区搏动（Precordialbeat）Page31剑突下搏动：①RV肥大；②腹主A搏动鉴别点：RV搏动腹主A搏动深吸气↑(回RV血↑)↓(离腹壁更远)手指从剑下压向后上方冲击指末端冲击指腹Page32心脏视诊Page33心脏视诊Page34心脏视诊1、心前区视诊主要观察哪几项内容？心前区有无隆起与凹陷心尖搏动的位置与范围心前区有无异常搏动Page35心脏视诊2.心尖搏动位于左锁骨中线外第6肋间，可能的原因是：A、右房增大B、左房增大C、右室增大D、左室增大E、肺气肿√Page36心脏视诊3.正常人心尖搏动范围以直径计算：A、0.5~1.0cmB、1.0~1.5cmC、1.5~2.0cmD、2.0~2.5cmE、2.5~3.0cm√Page37心脏视诊4、心前区隆起常见于：A、右室增大B、左室增大C、右房增大D、左房增大E、心包积液√Page38心脏视诊5、心尖搏动减弱或消失见于：A、贫血B、甲亢C、左胸腔大量积液D、左室肥厚E、运动√Page39触诊心脏触诊的内容印证视诊中心尖搏动部位、范围和强度有无抬举样搏动有无异常搏动有无震颤心包摩擦感Page40心脏触诊的方法与视诊同时进行以右手全手掌开始，置于心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧(小鱼际)或最后以示指、中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用2～4指指腹。Page41心脏触诊心脏触诊确定视诊位置、判断第一心音、了解心尖及心前区有无抬举样搏动。心尖区抬举样搏动（左室肥厚的可靠体征）：心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可使指尖抬起并持续到第二心音开始。胸骨左下缘收缩期抬举样搏动：右心室肥厚的可靠体征。（一）心尖搏动及心前区搏动Page43（二）震颤(thrill)心脏触诊似猫喘样的细小震动感。表明有器质性心血管病的存在，震颤部位常可闻及III级以上杂音心脏触诊与心脏杂音机制相同。血流经过狭窄口径或异常通道流动，形成涡流，引起瓣膜、血管壁和心腔壁震动。常见于先天性心脏病、狭窄性心瓣膜病，瓣膜关闭不全时少见。震颤产生的机制：Page45收缩期(systolic)震颤舒张期(diastolic)震颤连续性(continuous)震颤震颤与杂音的关系：有震颤多数有杂音，有杂音不一定有震颤。触诊对低频敏感，听诊对高频振动敏感。对某些低频的舒张期杂音（二狭）可能触诊到震颤而听不到杂音。震颤震颤心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄Page47特点：①心前区收缩期、舒张期双相粗糙摩擦感，以收缩期更明显。②胸骨左缘第3、4肋间（心裸区）最易触及。③前倾坐位或深呼气末更易触及。④心包积液较多时，摩擦感消失。意义①心包炎的特异性体征；②听诊时可听到心包摩擦音。（三）心包摩擦感：纤维素性心包炎时，心包膜内表面变粗糙，随着心跳心包脏层和壁层相互摩擦产生。触诊Page48心脏触诊1、下列哪种疾病常无震颤：A、动脉导管未闭B、室间隔缺损C、主动脉瓣狭窄D、二尖瓣狭窄E、三尖瓣关闭不全√Page49心脏触诊2、下列哪项不是心包摩擦感的特点：A、吸气末明显B、以胸骨左缘第3、4肋间明显C、收缩期和舒张期可触知D、坐位前倾明显E、心包积液增多时，摩擦感消失√答案：呼气末心脏靠近胸壁，因此呼气末明显Page50心脏触诊3、关于心脏震颤和杂音的关系，下列哪项描述是正确的：A、有杂音一定能触到震颤B、有震颤多能听到杂音C、无震颤就听不到杂音D、震颤与杂音产生的机制不同√Page51心脏触诊4、胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤提示：A、动脉导管未闭B、主动脉瓣狭窄C、肺动脉瓣狭窄D、法洛四联症E、房间隔缺损√Page52叩诊心脏叩诊的目的确定心界：心绝对和相对浊音界判定心脏大小、形状Page53心浊音界心脏叩诊心左右缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，不被遮盖部分为绝对浊音。叩心界是指叩诊相对浊音界，可反映心脏的实际大小。Page54叩诊遵循一定顺序采取适当手法叩诊力度适中先左界，后右界由下而上由外向内心脏叩诊Page55叩诊的方法左手中指为叩诊板指，坐位时与肋间垂直，平卧时与肋间平行。右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，由外向内逐渐移到扳指，听到叩击音由清变浊即为其浊音界。Page56叩诊的方法左：从心尖搏动最强点外2～3cm处开始，由外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，由此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。右：先叩出肝上界，于其上一肋间由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记，用尺测量前正中线至各标记点垂直距离，测量左锁骨中线至前正中线的距离。Page57正常成人心相对浊音界叩诊右界(cm)肋间左界（cm）2~3II2~32~3III3.5~4.53~4IV5~6V7~9左锁骨中线距正中线为8~10cmPage58心浊音界的各部分组成心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为左房耳部，第4、5肋间为左室。心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。Page59心浊音界的改变及临床意义心脏以外的因素心脏移位患侧移位：胸膜增厚、肺不张等健侧移位：胸水、气胸等向上移位：腹腔肿瘤、大量腹水等Page60心浊音界的改变及临床意义心脏本身病变右室增大：轻度增大仅心绝对浊音界扩大，显著增大时，心浊音界向两侧扩大，并顺钟向转位，心影向左扩大明显。如肺心病、二尖瓣狭窄（梨形心）等。左室增大：心浊音界向左下扩大，心腰加深，呈靴形心。如高心病、主动脉瓣病变。左右心室增大：心界向两侧扩大呈普大型。球型心。常见于扩张型心肌病、心包积液。Page61右心室增大(rightventricularenlargement)心浊音界向左增大显著移位，但不向下增大。Page62左心室增大(leftventricularenlargement)心浊音界向左下移位Page63全心增大（diffusedilatationofheart)心浊音界向两侧增大，左界向左下增大显著Page64心包积液心浊音界向两侧扩大，呈烧瓶样Page65心脏叩诊Page66心浊音界1、梨形心脏常见于：A、二尖瓣狭窄B、二尖瓣闭锁不全C、主动脉瓣狭窄D、主动脉瓣闭锁不全E、三尖瓣病变√Page67心浊音界2、一患者心浊音界明显增大且随体位改变，最可能的疾病是：A、心肌病B、冠心病并心衰C、高血压性心肌病D、重度主动脉瓣闭锁不全E、大量心包积液√Page68心浊音界3、梨形心表现的是心界的哪些部分改变？左心房合并肺动脉段扩大4、靴形心见于什么情况？左心室增大Page69复习思考题1.心脏视诊的主要内容。2.心尖搏动的正常位置和范围及其变化的临床意义。3.心前区震颤的临床意义如何？4.心脏叩诊的正确方法及正常心界描述。Page70心脏检查心脏听诊AUSCULTATIONOFTHEHEARTPage71听诊心脏听诊的重点内容心脏听诊的方法及内容第一心音与第二心音产生的机制第二心音分裂、额外心音产生的机制杂音产生机制，心脏杂音的特性及临床意义心包摩擦音的特点及临床意义Page72复习心腔压力心腔压力：左心室收缩压＝动脉压(90-140mmHg)右心室收缩压＝肺动脉压(30mmHg)左心室舒张压(0-10mmHg)＝右心室舒张压(0－5mmHg)左右心房属于低压腔5－10mmHg，左房压稍高于右房压肺静脉压和上下腔静脉压稍高于左右心房压力6-12mmHgPage73复习心动周期和瓣膜活动情况Page74复习心动周期和瓣膜活动情况收缩期瓣膜变化：1）房室瓣关闭意味着心脏收缩开始，心室内压力迅速上升（此时半月瓣处于关闭状态）－等容收缩期2）当心室内压力超过大血管（肺动脉和主动脉）压力时，半月瓣开放，血液从压力较高的心室射向大血管（包括快速和缓慢射血期）。收缩期首先房室瓣关闭－半月瓣开放。Pa