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1华安县沙建卫生院病历记录(一)姓名：陈琳科别：内床号：住院号数：2009199住院病历姓名：陈琳住址：沙建镇性别：女性工作单位：无年龄：4岁入院日期：2009年04月29日09：00职业：儿童记录时间：2009年05月01日09：10民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：未婚可靠程度：可靠籍贯：福建华安过敏史：未发现主诉：现病史：既往史：个人史：婚育史：家族史：右下腹可复性肿物1年。患儿于入院无明显诱因，出现右腹股沟可复性肿物，大小约鸽蛋大，站立及哭及时肿物突出，平卧或用手可将肿物还纳，未行任何处理，于今求诊我院.发病以来无恶心,呕吐,无腹痛腹泻,无畏冷发热,食可,睡眠尚佳,精神可,体重无明显减轻.既往如上述，家属否认肿瘤、肝病、肾脏病”等病史。无食物药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史欠详。出生居住于原地，无疫区疫水接触史，无毒物及放射性物质长期接触史，无饮酒抽烟等不良嗜好。未婚未育。父母亲均健康。否认家族中有“糖尿病、高血压、血液病”等家族性遗传倾向性疾病史。体格检查T：36.8℃P：80次/分R：21次/分W：14KG发育正常，营养差，神志清楚，精神可，急性面容，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可,结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径22.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音,心前区无异常隆起，心尖搏动范围无弥散，无震颤，无抬举样搏动，心界无扩大或缩小，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹肌软，全腹无压痛无反跳痛（-），墨菲氏征（-），肝、脾肋下未触及，未触及包块，麦氏点（-），腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无气过水音。双肾区无叩痛。右腹股沟可见一大小约3cm*2cm*1cm,质软，无压痛，局部无红肿，可将肿物还纳。指压内环肿物不再突出。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力肌张力均可.生理反射存在，病理反射未引出。暂缺。出院诊断：右腹股沟斜疝初步诊断：右腹股沟斜疝记录者：3华安县沙建卫生院病历记录姓名：陈琳性别：女性年龄：4岁住院号数：20091992009/04/29/9am2009.04.30.3pm2009/05/01/9am首次病程记录患者陈琳，女，4岁，家住沙建镇，以“右腹股沟可复性肿物1年。”为主诉入院。患儿于入院无明显诱因，出现右腹股沟可复性肿物，大小约鸽蛋大，站立及哭及时肿物突出，平卧或用手可将肿物还纳，未行任何处理，于今求诊我院.发病以来无恶心,呕吐,无腹痛腹泻,无畏冷发热,食可,睡眠尚佳,精神可,体重无明显减轻.既往史如上述。查体：T：36.8℃P：80次/分R：21次/分W：14KG神志清楚，精神可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、皮下出血点，各浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径2.5mm，等圆等大，对光反射灵敏。口唇无红，口腔粘膜光滑、完整，咽部无充血，双扁桃体无肿大，未见脓性分泌物，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形。双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音.心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹肌软，全腹部无压痛、反跳痛（-），肝、脾肋下未触及，未触及包块，麦氏点（-），腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无气过水音。右腹股沟可见一大小约3cm*2cm*1cm,质软，无压痛，局部无红肿，可将肿物还纳。指压内环肿物不再突出。双肾区无叩击痛，脊柱、四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。初步诊断：右腹股沟斜疝。诊断依据：1.右腹股沟可复性肿物，大小约鸽蛋大，站立及哭及时肿物突出，平卧或用手可将肿物还纳。2.右腹股沟可见一大小约3cm*2cm*1cm,质软，无压痛，局部无红肿，可将肿物还纳。指压内环肿物不再突出。鉴别诊断:本病结病史及体检,诊断明确,无须鉴别.诊疗计划:1.完善相关检查.2.择期予行疝囊高位结扎术。于今日9pm在全麻下行疝囊高位结扎术，术程顺利，术后患儿安返病房并予抗炎输液等对症处理。记录者今日患儿病情稳定,伤口疼痛明显减轻,予换药时伤口良好,无血脓性分泌物.现患儿家属要求出院，同意并予输液完后出院，建议患儿3天后拆线。记录者4