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心源性猝死的急救与应对主要内容定义病因临床表现急救处理及护理：基础生命支持及护理高级生命支持及护理直击猝死他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！心源性猝死的定义由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡。患者过去有或无心脏病史，在急性症状开始的1h内（亦有规定为24h）发生心脏骤停，导致脑血流的突然中断，出现意识丧失，如经过及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡。病因心源性猝死中至少80%由冠心病（CAD）及其并发症所致，尤其在AMI早期。LVEF30%是CAD猝死的最强的预测因素，频发性与复杂性PVC的存在，亦预示MI存活者发生猝死的危险。其他原因还包括：心肌病、急性心肌炎、CHF、心瓣膜病、先心病、传导系统病变、先天性与获得性QT间期延长综合症、不明原因的VF、心律失常等。临床表现心源性猝死的经过分为4个时期：前驱期、终末事件开始、心脏骤停、生物学死亡。前驱期：在猝死前数天至数月，患者可出现胸痛、气促、疲乏及心悸等非特异性症状，也可能无前驱表现。终末事件：由心血管症状出现急剧变化导致发生心源性猝死开始，持续约1h以内。此期可能出现心率加快、室性异位搏动与VT。心脏骤停：心脏骤停造成血循环马上停止，又由于脑组织对缺氧最敏感→脑血流量急剧减少→意识突然丧失→出现循环系统和神经系统的症状生物学死亡：是死亡过程的最后阶段，此期整个中枢神经系统和机体各器官的新陈代谢相应终止，出现不可逆变化。临床表现循环系统和神经系统的临床症状：心音消失脉搏摸不到，血压测不出意识突然丧失呼吸断续，随即停止昏迷瞳孔散大发现有人突然倒地，经检查无意识，无呼吸、心跳，你如何进行现场急救？急救的基本理念救人——治病恢复自主循环稳定生命体征针对病因治疗猝死的判定1.突然意识丧失伴抽搐，对刺激无反应，多在心脏停跳15秒内。2.大动脉搏动消失。3.呼吸呈叹息样，随即停止，胸壁无起伏，口鼻无气流。4.心音消失，面色发绀或苍白。5.瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，多在心脏停搏后30～60秒出现。急救处理：基础生命支持一、快速识别意识丧失、大动脉搏动消失二、呼救实施CPR的同时，紧急通知急救医疗系统三、基础生命支持主要措施包括：人工胸外按压C（circulation）、开放气道A（airway）、人工呼吸B（breathing）三步曲指南最新变化1.心肺复苏程序变化：2.对“看，听和感觉呼吸”步骤：3.胸外按压速率：4.胸外按压幅度：C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）代替A-B-C取消每分钟至少100次成人胸骨按下至少5厘米急救处理：基础生命支持四、电复律及除颤：用一定量的电流使全部或绝大部分心肌在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由SN或AVN发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。适应症：1、同步电复律：房颤、房扑、非洋地黄中毒引起的阵发性室速，抗心律失常药物无效或有血流动力学改变者。2、非同步电除颤：阵发性室速伴血流动力学改变、室颤。禁忌症：1、洋地黄中毒所致的各种心律失常、慢性房颤。2、阵发性室速伴完全性房室传导阻滞。3、病态窦房结综合征、严重心肌损害、严重低钾。急救处理：基础生命支持电除颤及复律的操作方法1、术前准备：◇解释电除颤及电复律的方法、过程及注意事项→取得配合和消除紧张→签字。◇建立静脉通道，监测血压，连接心电监护仪。◇准备除颤仪、心电图机、吸痰机、氧气、气管插管及各种抢救物品及药物。2、步骤及注意事项：1.将病人摆放为复苏体位，迅速擦干患者皮肤。2.选择除颤能量，单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。确认电复律状态为非同步方式。3.迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。4.电极板位置安放正确；（“STERNVM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间。“APEX”电极板上缘置于左腋中线第四肋间）电极板与皮肤紧密接触。5.充电、口述“请旁人离开”。6.电极板压力适当；再次观察心电示波。7.环顾病人四周，确定周围人员无直接或间接与患者接触8.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤；（从启用手控除颤电极板至第一次除颤完毕，全过程不超过20秒钟）。9.除颤结束，报告“除颤成功，恢复窦性心律”。10.移开电极板。11.旋钮回位至监护；清洁除颤电极板。12.协助病人取舒适卧位，取下电极片，擦净皮肤。13.电极板正确回位；关机。3、能量的选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200指南在电除颤方面主要问题及更改的总结双相波和单相波的波形2010版（未更改2005版本的内容）：使用200J或更低能量的双相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高。第一次双相波形电击除颤的最佳能量？如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器。尚未确定除颤机上英文简介Sync同步、非同步Record记录、停止走纸Mark打标（即标记）LeadSelect选择导联。ECGSiZe调整导联幅度HRAlarm心率报警后续电击能量首次电击能量固定能量和增强能量2010版（未更改2005版本的内容）：如果首次双相波点击没有成功消除心室颤动≥如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。电复律/除颤的操作程序经典的1——2——3步骤1选择能量100-200J2充电（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增减能量水平。3放电（SHOCK）30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量职业规范行为备齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率记录除颤完毕整理用物观察除颤效果充电、放电核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好电除颤操作流程图装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤2010版（新增）：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。急救处理：高级生命支持（药物治疗）一、给药途径：1、静脉通路：建立静脉通道非常重要，一般选择膈肌以上的静脉（肘上静脉、贵要静脉、颈内静脉、锁骨下静脉），以便缩短药物进入中央循环的时间。2、气管内给药：主要是用于技术上原因不能迅速建立静脉通路时使用，如肾上腺素、阿托品、利多卡因等，但碳酸氢钠不能经气管给药。给药方法为将药物稀释成10ml左右，气管内滴入，然后给与两次较深的通气，以促进药物在肺内均匀分布。3、骨髓内给药：进行骨髓内穿刺后给药4、心内注射：目前认为只适用于开胸心脏按压和胸外心脏按压不能经静脉和气管给药的患者。药物治疗二、常用药物：1、肾上腺素：作用：增加心肌收缩力，收缩血管，增加周围阻力，使血压升高。1mg/次，每次间隔3~5分钟，最大累积量3mg。每次IV以后给与20mlNSIV，以加快药物到达心脏。2、可达龙（胺碘酮）：钾通道阻滞剂，用于抗心律失常。首剂量300mg/次，次150mg/次，24小时剂量不超过2.2g。药物治疗3、阿托品副交感神经阻断剂，用于副交感神经过度兴奋所致的和一过性窦性心动过缓0.5~1mg/次，最大累积量3mg。4、腺苷（或ATP）腺苷：用于规律性窄QRS波患者，首剂量6mg，第二剂量12mg,第三剂量12mg。ATP：首剂量10mg，第二剂量20mg，第三剂量20mg。药物治疗5、β阻滞剂控制心率，如Aflu、AF、异位房性心动过速或交界性心动过速、不规则窄QRS波。注意：肺病、哮喘或是CHF患者慎用。在你参与抢救的心搏骤停患者中，多少人能够恢复自主循环？多少人能够存活24小时？又有多少人能够生理功能相对正常存活出院？决定预后的因素1、心脏骤停时的心律：心搏静止或电机械分离，预后极差，而室颤的预后相对较好2、心肺复苏的开始时间：在1分钟内施行心肺复苏者，其成功率可达60％在4分钟内施行心肺复苏者，其成功率约为15％～30％3、进一步心脏生命支持开始的时间，包括给氧和电除颤4、老年病人伴有严重的慢性基础疾患或两种以上的急性病，复苏成功的机会很少我们应该做些什么？时间就是生命：把握急缓节奏的转换过程心血管急症紧急略缓心脏骤停CPRAED人工呼吸、人工气道ACSSTEMIPCI溶栓NSTEMINA抗凝AD降压、止痛检查、手术心律失常VF/VTAF/SVT心力衰竭急性左心衰充血心衰心源性猝死的处理原则猝死的判断：如为心跳骤停，立即行CPR，通过呼叫寻求帮助抢救小组和设备及时到位：患者安置平卧位，面罩和简易呼吸器给氧、胸外按压抢救小组以团队形式进行有序抢救工作及时识别心律失常：监测和记录ECG，做好除颤准备掌握适应症，及时除颤；正确掌握除颤电能量；建立静脉通道，正确合理用药，注意药物的适应症、剂量及给药途径气管插管：准备吸引器、机械通气、加压给氧在CPR过程中，不断评估患者对治疗的反应：大动脉搏动情况、自主呼吸和自主心律恢复情况，血压变化。若患者对各种抢救措施无反应时，由医生决定何时终止CPR复苏后救治的初期目标使心肺功能及重要器官血流灌注达到最佳状态将患者转送至具有心脏骤停复苏后综合治疗条件的医院或重症监护室确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防心脏骤停的复发复苏后救治的后续目标控制体温以促进神经功能恢复确定并治疗急性冠脉综合征合理使用机械通气，尽量减少肺损伤降低多器官损伤的风险，支持器官功能客观评估患者预后给予存活患者各种康复性治疗我们达到最终目的时刻准备着，当灾难要提早结束某些生命时，我们能使他们复生，并让患者享受更长的高质量生活